原发性子宫阴道脱垂（UPOP）修复术后严重并发症的累积发生率与手术风险因素：系统评价与Meta分析

《International Urogynecology Journal》：Cumulative Incidence and Surgical Risk Factors for Severe Postoperative Complications in the Treatment of Primary Uterovaginal Prolapse: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

引言与假设：子宫阴道脱垂（UPOP）的顶端修复通常为择期手术，可带来显著生活质量获益；但可能发生不常见且潜在严重的并发症。研究人员旨在开展系统评价与Meta分析，以了解原发性UPOP修复常用手术方式主要并发症的风险并估计其发生率。方法：遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索MEDLINE和EMBASE至11/11/25，纳入描述原发性UPOP修复所致严重并发症风险因素或发生率的研究。收集数据包括主要术中损伤（肠、膀胱、输尿管或神经）和主要手术并发症（输血、小肠梗阻、围手术期死亡、网片并发症、再手术和再入院，以及任何主要并发症合计）的风险因素分析和发生率数据。采用比例随机效应Meta分析估计合并比例，并采用混合效应Meta回归对原发性UPOP修复主要手术方式（阴道原生组织修复（VNT）、微创骶骨固定术（MIS SCP）、经阴道网片（TVM）；所有经腹微创（MIS；腹腔镜/机器人）、所有阴道重建；VNT联合子宫切除术和VNT联合子宫悬吊术）进行组间比较。结果：筛查8890篇摘要，46项研究符合纳入标准。总体证据质量中等。与阴道途径相比，MIS术中肠损伤合并发生率较高（0.48%；置信区间（CI）0.27–0.84 vs 0.18%；CI 0.09–0.35，p = 0.028）；但输血风险较低（0.35%；CI 0.14%–0.87% vs 0.99%；CI 0.67%–1.46%，p = 0.04）。总术中损伤估计在组间相似（0.11%；CI 0.01–0.81 vs 0.65%；CI 0.20–2.06，p = 0.135）。TVM与更高的总主要并发症相关（17.98%；CI 9.44–31.56），高于VNT（5.01%；CI 3.07–8.07）或MIS SCP（6.41%；CI 4.13–9.84），p = 0.007。对手术并发症风险因素的叙述性综述发现显著异质性且报告风险因素可信度低。结论：原发性UPOP修复后严重并发症不常见。与阴道途径相比，腹部MIS肠损伤风险较高，输血风险较低。这些数据应有助于外科医生和考虑原发性UPOP手术修复的患者进行共享决策。

引言（Introduction）：盆腔器官脱垂（POP）在老年女性中常见且困扰明显，美国症状性POP保守估计可达3%，全球合并估计接近29%，澳大利亚女性一生因脱垂接受手术的风险高达19%。治疗方式包括经阴道或经腹（含腹腔镜与机器人辅助微创（MIS））、原生组织修复、网片增强修复及阴道封闭。POP虽少直接危及健康，但作为择期手术，限制医源性损伤至关重要。不同术式并发症率不同，既往Meta分析估计顶端脱垂阴道途径总体并发症为14.7–16.3%、骶骨固定术为16.1–18.1%，主要内脏损伤分别为0.8–1.3%和1.3–2.0%；但手术风险因素及按器官和途径的损伤细节仍不足，需纳入新技术与新证据更新数据。

方法（Methods）：本研究为国际协作研究“原发性子宫阴道脱垂手术争议全球共识会议：证据与专家意见结合”的组成部分，会议于2026年4月20–21日在美国北卡罗来纳州Winston Salem的Wake Forest University School of Medicine举行。研究使用公开已发表数据，无需机构审查委员会批准；遵循PRISMA指南，并在国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO 2025 CRD420251171050）注册。

检索策略（Search Strategy）：在健康图书馆员协助下检索MEDLINE和Embase建库至11/11/25，使用与顶端UPOP、相关手术及并发症（包括再入院、再手术、损伤、不良事件、网片并发症如侵蚀/暴露/感染）相关的MeSH词并转换为Emtree；无语言限制，排除非人类研究和会议摘要；并与近5年相关系统评价的参考文献交叉核对。

研究选择（Study Selection）：纳入接受原发性UPOP顶端间室手术的女性，不限手术类型，包括各类骶骨固定术、原生组织阴道顶端悬吊、子宫切除加阴道穹窿悬吊、Manchester-Fothergill手术、骶骨子宫固定术、阴道封闭及经阴道网片或移植物；可伴非脱垂手术。排除多数（>50%）为子宫切除后阴道穹窿脱垂者及2000年前发表研究；随机对照试验（RCT）样本量需>100，非随机比较/队列/单臂研究需>1000例，或>100例且采用多变量logistic回归评估手术风险因素；排除视频和会议摘要，非英文文献借助Google翻译。干预为任何顶端UPOP手术；比较手术途径、手术类型、医生手术量/经验/培训及材料类型等；结局包括主要术中损伤（肠、输尿管、膀胱、神经、血管损伤/需输血）、早期（<90天）和延迟（>90天至1年）主要并发症，网片相关并发症随访至可得数据；风险因素研究结局为任何主要围手术期并发症。

数据提取（Data Extraction）：研究团队包括11名研究者、2名统计学家和1名图书馆员；双人独立筛选标题/摘要及全文，使用Covidence系统评价软件；双人提取研究及参与者特征、干预细节、并发症结局和风险因素数据；未报告结局视为不可用，分歧由资深作者解决。

偏倚风险评估（Assessment of Risk of Bias）：采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）标准，结合研究类型、数据收集与报告方法及研究目标，将研究质量评为A（好）、B（一般）、C（差）或D（很差）。

数据合成（Data Synthesis）：分析单位为研究臂；同一研究多个手术组作为独立臂，同一手术组多个不重叠臂合并分子分母；美国国家手术质量改进计划（NSQIP）研究去重后保留2项非重叠研究，敏感性分析中移除。预设4项分析：分析1比较腹部骶骨固定术（ASC）、Manchester手术（MP）、VNT、MIS SCP、TVM和封闭术的并发症合并发生率；分析2比较总体MIS与阴道重建；分析3比较VNT联合子宫切除与VNT保留子宫；分析4比较VNT与封闭术。采用比例随机效应Meta分析，拟合logit转换的广义线性混合模型；至少3个研究臂方合并，少于3个或几乎全为零事件时描述性报告；混合效应Meta回归用于组间比较，多组显著时行探索性成对比较且未校正多重性；I²<30%为低、30–70%为中、>70%为高异质性；预设4项敏感性分析：移除NSQIP、移除混合子宫队列、移除影响性离群研究、分析2移除TVM；风险因素多变量分析因异质性大仅作叙述综合；使用R 4.5.3，p≤0.05为显著。

结果（Results）：检索获8890篇摘要，引用检索增134篇，412篇全文审查，最终46项研究纳入。因变量报告低于预期，最终分析包括术中肠、输尿管、膀胱、神经损伤及任何术中并发症合计，复合术中/围手术期输血、死亡、90天再入院、任何并发症再手术、网片并发症再手术、小肠梗阻（SBO）及任何主要并发症合计；所有研究评估术后1年内并发症，少数评估网片并发症超过1年；3项混合顶端脱垂队列未纳入Meta分析或风险因素分析。

Meta分析（Meta-Analysis）：分析1中ASC（2臂）、封闭术（1臂）和Manchester手术（2臂）因臂数不足未合并；MIS SCP有12臂27,779例，VNT有19臂23,166例，TVM有7臂3,549例。分析1.1 术中肠损伤：MIS SCP为0.49%（95% CI 0.28–0.86%；n=7），VNT为0.16%（95% CI 0.08–0.34%；n=10），TVM为0.74%（95% CI 0.28–1.96%；n=4），总体p=0.021，三组I²=0%；探索性比较示VNT低于MIS SCP（p=0.02）和TVM（p=0.01），MIS SCP与TVM无差异（p=0.47）。分析1.2 术中输尿管损伤：MIS SCP为0.24%（95% CI 0.09–0.64%；n=5），VNT为0.92%（95% CI 0.23–3.58%；n=12），p=0.12；MIS SCP的I²=0%，VNT为74.1%；TVM臂数不足。分析1.3 术中膀胱损伤：MIS SCP为1.01%（95% CI 0.51–1.98%；n=8），VNT为1.20%（0.41–3.45%；n=10），TVM为1.77%（1.10–2.85%；n=6），p=0.38；I²分别85.7%、90.4%、7.7%；排除混合子宫队列后分别为2.83%、3.99%、2.09%，p=0.53。分析1.4 术中神经损伤因研究不足未合并。分析1.5 任何术中主要并发症合计：MIS SCP为0.16%（95% CI 0.02–1.16%；n=12），VNT为0.74%（0.20–2.73%；n=19），TVM为0.93%（0.24–3.49%；n=7），p=0.33；I²分别86.2%、87.4%、34.2%；排除混合队列后为0.20%、4.57%、0.64%，p=0.094；排除离群研究后VNT为0.51%，组间仍无差异。分析1.6 围手术期输血：MIS SCP为0.33%（0.12–0.95%；n=9），VNT为0.92%（0.60–1.39%；n=14），TVM为1.51%（0.41–5.39%；n=4），p=0.14；排除混合队列后VNT升至1.69%，组间p<0.001。分析1.7 围手术期死亡：MIS SCP和TVM臂数不足；VNT为0.19%（0.06–0.59%；n=5），I²=0%。分析1.8 再入院：MIS SCP为2.88%（2.07–3.99%；n=6），VNT为3.55%（2.67–4.71%；n=6），p=0.34；TVM臂数不足。分析1.9 并发症再手术：MIS SCP为2.03%（1.17–3.50%；n=6），VNT为1.02%（0.49–2.09%；n=9），TVM为3.78%（1.85–7.56%；n=6），p=0.04；TVM高于VNT（p=0.003），MIS SCP与VNT（p=0.13）及TVM（p=0.23）无差异。分析1.10 网片并发症再手术：MIS SCP为1.97%（0.89–4.33%；n=4），TVM为2.84%（1.32–6.02%；n=5），p=0.51；VNT无相应臂。分析1.11 早期或延迟SBO：MIS SCP为1.15%（0.95–1.39%；n=5），VNT为0.26%（0.02–2.67%；n=5），p=0.21；TVM无相应臂。分析1.12 任何主要并发症：MIS SCP为6.41%（4.13–9.84%；n=12），VNT为5.01%（3.07–8.07%；n=19），TVM为17.98%（9.44–31.56%；n=7），p=0.0068；TVM高于MIS SCP（p=0.01）和VNT（p=0.002），MIS SCP与VNT相似（p=0.67）；排除混合队列后分别为10.44%、7.25%、15.01%，p=0.53。分析2：MIS有15臂28,089例，阴道组有23臂27,506例；肠损伤为0.48%（0.27–0.84%；n=7）vs 0.18%（0.09–0.35%；n=12），p=0.028；输尿管损伤0.27% vs 0.53%，p=0.45；膀胱损伤1.01% vs 1.22%，p=0.71；任何术中主要并发症0.11% vs 0.64%，p=0.135；输血0.35% vs 0.99%，p=0.04；死亡仅阴道组0.24%；再入院2.73% vs 3.46%，p=0.28；并发症再手术2.04% vs 1.73%，p=0.68；网片再手术1.73% vs 2.62%，p=0.51；SBO为1.14% vs 0.26%，p=0.22；任何主要并发症5.25% vs 6.94%，p=0.4。分析3：VNT联合子宫切除有10臂10,256例，VNT保留子宫有5臂8,388例；联合子宫切除组肠损伤0.22%（0.07–0.65%；n=4），I²=47.0%，保留子宫组3臂均为0%未合并；输尿管损伤0.23%（0.01–6.42%；n=4），I²=0%；膀胱损伤0.58%（0.26–1.28%；n=4），I²=0%；任何术中主要并发症0.17%（0.02–1.48%；n=10），I²=0%，保留子宫组5项中4项为零未合并；输血1.4% vs 0.92%，p=0.5；死亡研究不足；再入院保留子宫组3.02%（1.54–5.85%；n=3）；并发症再手术0.7% vs 1.13%，p=0.27；任何主要并发症4.34% vs 4.39%，p=0.97。分析4：封闭术仅1臂，无法比较。

原发性子宫阴道脱垂修复术后主要并发症风险因素的系统评价：共11项多变量回归研究，多为中等/差质量，2项B级、8项C级、1项D级，采用叙述性综合。骶骨固定术相关6篇，3篇针对网片暴露、1篇针对网片相关再手术，均关注伴随子宫切除或全/次全子宫切除。Andiman等分析7,765例MIS SCP加子宫切除，机器人子宫切除主要并发症低于腹腔镜（OR 0.69；0.51–0.93），次全与全子宫切除风险相似（OR 0.76；0.52–1.09）。Turner等302例中多变量分析未发现手术途径或其他手术风险因素差异。Dallas等12,189例发现全子宫切除较次全子宫切除增加1年网片再手术风险（OR 4.06；2.26–6.28）。Giugale等733例未发现全与次全子宫切除的网片暴露差异（aOR 4.52；0.88–39.25）。Kim等363例未发现网片暴露的手术风险因素，包括SCP途径（OR 1.09；0.38–3.14）、医生经验（OR 0.98；0.95–1.02）及伴随子宫切除（OR 1.33；0.54–3.27）、后壁修补（OR 1.21；0.58–2.50）、经闭孔吊带（OR 0.68；0.32–1.47）。Wu等313例开放腹部SCP中，雌激素治疗组伴随子宫切除（aOR 4.9；1.2–19.7）和前方折叠缝线（aOR 5.6；1.1–28.6）增加网片暴露风险，非雌激素组伴随子宫切除无关联（aOR 3.1；0.44–22.1）。原生组织修复4篇：输尿管子宫骶韧带悬吊（USLS）输尿管梗阻2篇，一篇551例未发现手术风险因素，另一篇144例发现伴随前壁修补为风险因素（OR 10.52；2.37–74.99），不使用Capio缝合捕获器与较低输尿管闭塞风险相关（OR 0.1；0–0.41）；Chill等316例阴道USLS感染性血肿中伴随后壁修补正相关（aOR 8.8；CI 1.1–73.0）；Chapman等NSQIP 3,833例中子宫切除途径（腹腔镜vs阴道）严重并发症无差异（OR 1.4；0.7–2.8）。TVM相关1篇：Collinet等277例经阴道网片修复中，伴随子宫切除与网片暴露风险升高相关（OR 5.17），“倒T阴道切开”技术亦增加网片暴露风险（OR 6.06）。

讨论（Discussion）：本系统评价与Meta分析纳入46项以原发性UPOP修复为主的研究，估计MIS SCP、VNT、TVM、腹部MIS及阴道途径的主要并发症风险，并比较VNT联合子宫切除与子宫悬吊。主要发现为VNT术中肠损伤（0.16%）低于MIS SCP（0.49%）和TVM（0.74%），总体MIS（0.48%）亦高于阴道重建（0.18%）；阴道重建围手术期输血（0.99%）高于腹部MIS（0.35%）；总术中并发症在VNT、MIS SCP和TVM间相似。TVM并发症再手术（3.78%）高于VNT（1.02%），任何主要并发症（17.98%）高于MIS SCP（6.41%）和VNT（5.01%），主要与网片暴露相关。与2012年Diwadkar等Meta分析相比，肠损伤率相近，但其总体并发症定义更宽并包含轻微并发症，故总体率高于本研究；2023年Cochrane系统评价亦见骶骨固定术肠损伤（1.0%）高于阴道途径（0.5%）但未达显著，可能与其仅5项RCT、420例有关。总体而言，各术式主要内脏和术中并发症均低，提示多种安全选择；多次腹部手术者腹部途径肠损伤风险可能更高，VNT可能提供安全获益。TVM总体并发症增加与FDA对经阴道网片套件禁令及使用下降一致。VNT联合子宫切除与保留子宫者总并发症相似（4.34% vs 4.39%），但保留子宫组多数术中并发症为零，无法合并比较。敏感性分析总体增强信心，NSQIP和离群研究影响小；异质性显著多与并发症报告差异有关。排除混合子宫队列后部分估计变化，VNT任何术中并发症升至4.57%，研究者归因于少数离群研究而非队列内在差异。罕见并发症如骶椎间盘炎、瘘和神经损伤因报告不一致无法分析；手术风险因素研究仅11项，且多针对总体并发症，仅少数针对输尿管梗阻或血肿，证据有限。局限包括低质量研究多、RCT少、排除小样本、罕见事件置信区间宽、并发症报告不一致、未报告不视为零可能高估、总并发症未报告类型按零可能低估、大组分组引入异质性但具实用性。结论认为原发性UPOP修复后严重并发症不常见；TVM总术后并发症和再手术风险较高；腹部途径肠损伤高于阴道途径，阴道途径输血略高；临床可安全提供多种途径，并应基于个体化共享决策。