《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：Quantitative neuromuscular monitoring during general anesthesia: a prospective clinical audit of adherence to international guidelines
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定量神经肌肉（qNM）监测被推荐用于所有接受神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的患者，但常规临床实践中的依从性仍不一致。本审计评估了葡萄牙一家三级医院接受全身麻醉的成人患者对推荐qNM监测标准的依从性。这项前瞻性临床审计在葡萄牙一家大型三级医院评估接受全身麻醉的成人
定量神经肌肉（qNM）监测被推荐用于所有接受神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的患者，但常规临床实践中的依从性仍不一致。本审计评估了葡萄牙一家三级医院接受全身麻醉的成人患者对推荐qNM监测标准的依从性。这项前瞻性临床审计在葡萄牙一家大型三级医院评估接受全身麻醉的成人患者对推荐qNM监测标准的依从性。在2025年3月至5月间预先设定的5个工作日，对6个手术或操作区域内所有接受全身麻醉的成人患者进行评估。共纳入329例患者，其中308例（93.6%）接受了NMBAs。尽管设备普遍可用，仍有13.0%的病例未使用qNM监测。门诊和产科环境以及持续时间不足1小时的手术中，使用率较低。单因素分析中，麻醉时间延长与监测使用增加相关，但该关联并不独立于临床地点。设备相关限制仅占遗漏的一小部分。本审计显示对qNM监测标准的依从性较高但不完全。不依从主要集中于持续时间不足1小时的手术以及门诊和产科环境。尽管设备普遍可用，设备可用性以外的因素似乎促成实施不完全。需要进一步研究以更好理解监测遗漏的原因。同时，有针对性的教育策略和强化基于证据的神经肌肉监测实践可能进一步增强围术期患者安全。
研究背景方面，定量神经肌肉（qNM）监测可在全身麻醉期间客观评估神经肌肉阻滞与恢复。美国麻醉医师协会（ASA）和欧洲麻醉与重症监护学会（ESAIC）均建议，只要使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs），就应常规使用qNM监测，以提高残余神经肌肉阻滞的检出并支持更安全的围术期管理。残余神经肌肉阻滞，通常以四个成串刺激（TOF）比值低于0.9定义，与咽部功能受损、低氧通气反应降低、上气道梗阻、恢复延迟及术后肺部并发症相关。单纯临床评估敏感性不足，使用外周神经刺激的定性监测仍属主观且不能可靠排除残余阻滞。尽管监测设备增加且国际推荐明确，不同机构和临床环境中的实施仍不一致。Santo António Local Health Unit（SALHU）为葡萄牙三级转诊中心，覆盖高复杂度、门诊及非手术室操作。该审计旨在评估该机构qNM监测使用情况、对国际推荐的依从性以及常规实践中监测遗漏的相关因素。其意义在于识别证据与实施之间的差距，并为质量改进提供基线。
研究方法方面，研究人员在Santo António Local Health Unit（SALHU）开展前瞻性全院临床审计，属质量改进框架，无方案化干预，按机构政策无需正式伦理委员会批准。2025年3月至5月五个预先设定工作日，在6个手术或操作区域纳入所有≥18岁全身麻醉成人，排除无全身麻醉病例，无其他排除标准。多学科培训调查员采用结构化框架采集资料，结合术中观察与电子麻醉记录核对。变量包括人口学资料、专科、急诊状态、美国麻醉医师协会体格状态（ASA-PS）、麻醉时长、维持技术（全静脉麻醉（TIVA）与挥发性麻醉）、NMBAs使用、qNM监测及遗漏原因；以Charlson共病指数（CCI）量化共病。主要结局为所有使用NMBAs病例的qNM监测依从性。统计采用描述性分析、Fisher精确检验、单因素和多因素二元logistic回归；麻醉时长按连续变量，地点按综合门诊手术中心（IASC）/北方母婴健康中心（NMCHC）与其他地点分组，报告比值比（OR）及95%置信区间（CI），p < 0.05为显著。
研究结果如下。
4.1 队列特征：审计共纳入329例全身麻醉病例，93.9%为择期手术，主要在高通量环境中实施，其中IASC占44.7%，中央手术室占28.6%。专科以普通外科（23.4%）、妇产科（13.4%）、血管外科（12.8%）和骨科（12.2%）较多。麻醉维持以挥发性吸入技术为主（65.3%），TIVA占34.7%；44.7%的病例持续时间不足1小时。中位年龄57岁（四分位距43–68），女性占58.7%，ASA-PS II/IIE占56.2%，CCI≥2者占51.4%。
4.2 定量神经肌肉监测使用情况：329例中308例（93.6%）接受NMBAs；在这些患者中，尽管设备普遍可用，40例（13.0%）未使用qNM监测。qNM监测使用与全身麻醉维持技术（Fisher精确检验，p = 0.382）及手术方案（Fisher精确检验，p = 0.309）无显著关联。不同临床地点差异明显：NMCHC使用率55.2%，非手术室环境76.9%，IASC 82.7%；IASC/NMCHC组显著低于其他地点（Fisher精确检验，p < 0.001）。专科方面，妇产科在病例量较大的专科中使用率最低（53.7%），其次为血管外科（84.2%）、普通外科（86.8%）和泌尿外科（93.3%）；多个专科达到完全实施。由于部分专科样本量很小，未进行专科间推断性比较。单因素分析显示，麻醉时长增加与qNM监测使用增加相关（每增加1分钟OR 1.011，95%CI 1.004–1.018；p = 0.002），相当于每增加30分钟麻醉，监测使用比值约增加39%。但调整临床地点后，麻醉时长不再独立相关（每增加1分钟OR 1.003，95%CI 0.996–1.011；p = 0.412），而地点仍显著相关（IASC/NMCHC与其他地点：OR 6.32，95%CI 2.00–20.02；p = 0.002）。
4.3 监测遗漏的决定因素：40例未使用qNM监测的患者中，3例术后仍保留插管并直接转入重症监护病房（ICU），8例由设备临时故障导致；因此29例在设备普遍可用的情况下，缺乏设备相关或计划术后机械通气记录原因，属于潜在可避免遗漏。这些可避免遗漏主要发生在持续时间不足1小时的手术以及门诊或特定操作环境中。设备临时故障仅占8例（2.6%），审计期间未发现系统性监测设备短缺。总体上，qNM监测使用表现为短手术及特定临床地点依从性较低；但手术时长与临床地点在该机构中关系密切，本分析不能确立手术时长对监测使用的独立贡献。
讨论部分总结：该审计从系统层面评估qNM监测在常规麻醉实践中的整合情况。总体使用率较高，但并非所有使用NMBAs的病例均实施监测，显示循证推荐与现实实施之间仍存在差距。关键观察是，即使监测设备普遍可用，依从性仍不完全，说明设备可用性本身不足以保障qNM监测的一致实施；不同临床环境间的差异提示操作和组织背景可能影响监测使用，但该审计不能确定个体监测决策的具体因素。IASC/NMCHC组监测使用显著较低，门诊和产科环境遗漏率最高，为针对性质量改进提供重点；专科间差异因样本量小仅作描述性解释。29例缺乏设备或计划术后通气记录原因的遗漏是后续质量改进的重要目标。讨论部分还指出，短手术并不必然意味着残余神经肌肉阻滞风险低，并提及Debaene et al.的研究提示单次插管剂量后残余阻滞仍可常见，尤其短手术中自发恢复时间不足。调整地点后麻醉时长不再独立相关，提示时长与监测使用的表观关联可能部分由临床背景差异解释。原文未系统评估临床医生遗漏qNM监测的原因，因此不能确定具体行为机制。质量改进可能需要超越设备普及，采取针对性教育、强化科室标准、将qNM监测纳入围术期工作流程、在麻醉信息系统中设置提示、将依从性指标纳入质量仪表盘以及定期审计反馈。优势包括前瞻性资料采集、术中直接观察和多专科真实世界评估；局限包括横截面时间抽样、未评估监测“如何使用”（如拔管前TOFR > 0.9、监测结果是否影响逆转和拔管决策）、未系统记录气道装置和NMBAs剂量策略、未收集术后患者结局，且专科推断性比较受限，不能确定因果关系。
研究结论（翻译）：本前瞻性临床审计显示，在高容量三级医院中，对qNM监测的依从性较高但不完全。尽管监测设备普遍可用，在接受NMBAs的患者中仍有13.0%遗漏qNM监测。40例遗漏中11例有可识别解释，包括计划术后通气和设备临时故障，剩余29例无记录原因。监测遗漏在临床情境中分布不均，门诊和产科环境及较短手术中监测使用率较低。虽然较短手术时长在单因素分析中与较低监测使用相关，但调整临床地点后该关联不再有统计学意义，而临床地点仍与监测使用显著相关。这些发现识别了qNM监测实施较不一致的特定临床情境，但未确立监测遗漏或临床医生决策的个体原因。该审计并非为确定每例遗漏qNM监测的原因而设计，但为质量改进提供了有用基线。未来举措应结合针对性教育、强化科室标准、改进遗漏原因记录以及重复审计反馈，以更好理解并减少残余不依从。总体而言，该研究强调设备普遍可用并不能保证qNM监测的普遍实施，并识别门诊和产科环境为针对性质量改进干预的优先目标。
