租户获得律师权与低收入及无保险人群急诊科使用率：基于纽约市分阶段推行的自然实验研究

《Journal of General Internal Medicine》：Tenant Right-to-Counsel and Emergency Department Use in Low-Income and Uninsured Populations

　　

摘要 背景：驱逐（eviction）与诸多健康损害相关，并导致急诊科（emergency department，ED）使用率增加。2017年，纽约市推出了全美首个租户获得律师权（right-to-counsel）项目，通过为面临驱逐的低收入租户提供免费法律援助，降低了驱逐率。该政策对健康的影响尚不明确。 目的：检验获得律师权是否降低了低收入及无保险人群的全因及特定原因ED就诊率。 设计：基于全付款人ED利用数据（2016年1月至2020年2月）的回顾性队列研究，利用按邮政编码（ZIP code）分阶段推行获得律师权政策作为自然实验。亚组分析评估了按实施阶段和年龄组的异质性。次要分析考察了特定原因ED就诊情况。 参与者：纽约州纽约市医疗补助（Medicaid）参保及无保险人群。 干预：按邮政编码-月份（ZIP-month）划分的获得律师权实施状态。 主要测量指标：每10,000名Medicaid参保或无保险的ZIP居民中，全因及特定原因ED利用率。 主要结果：共计8,206,986次ED就诊（其中21%来自实施获得律师权政策的ZIP居民），汇总至8,550个ZIP-月份。虽然获得律师权实施与全因ED就诊之间总体上无关联（双重差分估计值为每10,000人中-10.8次，95%置信区间[CI]为-32.8至11.2），但研究人员观察到，在因驱逐风险高而被纳入最早干预阶段的ZIP中，ED就诊显著减少（每10,000人中-26.4次，95% CI为-52.6至-0.2），儿童中的减少具有边缘显著性（每10,000人中-32.4次，95% CI为-67.2至2.4）。在特定原因模型中，获得律师权与精神健康及物质使用障碍相关的ED就诊增加相关（分别为每10,000人中2.5次[0.2至5.8]和2.7次[0.4至5.0]），而门诊敏感性疾病（ambulatory-care-sensitive conditions）的就诊无显著差异。 结论：租户获得律师权与纳入三个干预阶段中第一阶段的社区居民全因ED就诊减少相关，并可能对儿童有类似效应，提示该政策在特定人群中具有健康改善作用。需进一步研究以理解获得律师权后精神健康和物质使用相关ED利用增加的原因。考虑实施类似驱逐预防项目的政策制定者或可关注其潜在的健康获益。 图形摘要：见原文图。

租户获得律师权与急诊科利用：一项基于纽约市分阶段政策实施的自然实验研究解读

一、研究背景与问题提出

驱逐（eviction）与多种健康损害密切相关，包括急诊科（emergency department，ED）利用增加及其他高成本急性医疗服务的上升。驱逐造成的显著压力可能引发或加重精神健康障碍和物质使用障碍（substance use disorder，SUD），最终推动相关ED就诊。此外，驱逐通过造成急性生存困难、使人们脱离社区以及增加无家可归风险，可能扰乱常规门诊护理的参与，导致本可通过早期门诊干预避免的门诊敏感性疾病（ambulatory-care-sensitive conditions，ACSC）相关ED就诊。

为应对驱逐带来的健康危害，驱逐预防政策成为有前景的干预策略。COVID-19疫情期间实施的驱逐暂停令减少了相关死亡并改善了心理健康，但暂停令到期后驱逐率回升至疫情前水平。在此背景下，司法程序干预日益受到关注。历史上，83%的房东在驱逐法庭中有法律代表，而租户仅有4%。租户在驱逐案件中享有权利，但普遍缺乏成功抗辩的法律专业知识。

2017年，纽约市推出了全美首个租户获得律师权（right-to-counsel）政策，与非营利法律事务所签约，为面临驱逐诉讼的低收入租户提供免费法律代理。该政策最初在十个驱逐风险、无家可归率较高且本地住房资源匮乏的邮政编码（ZIP code）试点，随后三年内分阶段扩展至另外15个ZIP，并于2020年3月因疫情导致的经济困难而全市推广。已有证据表明，该政策在降低驱逐判决的同时，还改善了健康结局，包括减少不良出生结局和儿童精神健康服务利用。然而，获得律师权对其他关键健康及医疗结局（包括ED使用）的影响尚不清楚。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项基于全付款人ED利用数据（2016年1月至2020年2月）的回顾性队列研究，利用纽约市获得律师权政策按ZIP分阶段实施作为自然实验，采用双重差分（difference-in-differences，DID）设计。样本限定为Medicaid参保及无保险人群，以近似政策收入资格标准。ED就诊按居住ZIP和月份汇总，与政策实施日期合并，分析单元为ZIP-月份，共计8,550个ZIP-月份，涵盖8,206,986次ED就诊。

主要结局为每10,000名Medicaid或无保险ZIP居民的全因ED就诊率；次要结局包括精神健康、SUD、急性和慢性ACSC相关ED就诊率。统计分析采用Callaway-Sant'Anna框架的线性回归模型处理交错处理时点，以ZIP人口加权，以实施前一个月为基线期，并绘制事件研究图检验平行趋势假设。亚组分析按实施阶段（2017年2月第一阶段、2017年10月第二阶段、2018年10月第三阶段）和年龄组（0-18、19-64、65+）分层。敏感性分析包括仅限Medicaid人群、原始计数模型、双向固定效应模型及合成对照加权。

三、研究结果

全因ED就诊：事件研究图显示平行趋势假设无明显违反。总体上，获得律师权实施后全因ED就诊率下降10.8/10,000人，但未达统计学显著（95% CI -32.8至11.2）。按年龄分层，儿童（0-18岁）中ED就诊下降32.4/10,000人（95% CI -67.2至2.4，p=0.068），呈边缘显著；19-64岁及65岁以上成人无显著关联。事后交互检验显示儿童与成人（0-18 vs. 19+）差异呈边缘显著（p=0.087）。按阶段分层，第一阶段ZIP中ED就诊显著减少26.4/10,000人（95% CI -52.6至-0.2，p=0.048），后续阶段无显著关联，阶段间差异显著（p=0.03）。

特定原因ED就诊：获得律师权实施与精神健康相关ED就诊显著增加2.6/10,000人（95% CI 0.2至5.0）及SUD相关ED就诊增加2.8/10,000人（95% CI 0.4至5.2）相关。急性和慢性ACSC相关ED就诊总体无显著关联，但事件研究图提示实施约30个月后，特别是慢性ACSC相关ED就诊可能出现显著负向关联。

敏感性分析：采用替代样本定义、结局形式和DID估计方法的结果方向一致但精度有所变化。

四、讨论与结论

总体零结果与其他提示获得律师权对儿童健康和成人压力有益的研究不一致，但符合更广泛的证据：在许多情况下，预防住房不稳定的干预措施可能是必要的但不足以抵消结构性劣势人群的健康损害。阶段特异性分析显示仅在驱逐风险最高的第一阶段ZIP中全因ED就诊显著下降，提示政策可能在需求最大的群体中效果最显著。儿童中的边缘显著下降进一步支持获得律师权可能减少最脆弱人群ED就诊的假说，因为带儿童家庭驱逐风险特别高。

精神健康和SUD相关ED就诊的增加出乎意料。可能的解释包括：获得律师权防止了驱逐导致的迁移，使基线精神健康和SUD诊断率较高的家庭留在处理ZIP中；获得律师权可能增加潜在精神健康和SUD需求人群的求助行为；律师可能鼓励精神健康或SUD治疗，甚至将其作为驱逐转移或和解的条件；处理ZIP中少数族裔人群SUD患病率不成比例增加及减少伤害服务获取障碍；参与驱逐法庭诉讼本身可能增加急性压力。

ACSC相关ED就诊无显著关联，可能因为获得律师权在驱逐过程中介入过晚，无法完全抵消其对门诊护理的破坏性影响。事件研究图提示实施两年后ACSC相关ED就诊可能开始下降，尤其是慢性疾病，提示可能存在滞后获益。

研究局限性包括：SEDD缺乏导致住院的ED就诊信息，可能遗漏病情最重患者；行政数据无法区分ED就诊反映的是健康状况、医疗可及性还是健康优先事项的变化；缺乏纵向居住数据可能导致暴露错分；政策实施中的服务外溢和人员限制可能引入向零偏倚；无法排除同期政策混杂；结果可能具有纽约市情境特异性。

结论：通过租户获得律师权政策预防驱逐，与纳入三个干预阶段中第一阶段的社区居民全因ED就诊减少相关，并可能对儿童有类似效应。未来研究应考察获得律师权对直接暴露于驱逐个体的健康效应，并识别增强或补充获得律师权政策的策略，以支持精神健康、SUD和ACSC相关ED利用的同步减少。