临床医师人文实践（HP）的关系性养成、韧性效应与系统性侵蚀：一项多专科半结构式焦点小组质性研究

《Journal of General Internal Medicine》：Relationships, Resilience, and Relative Value Units: A Qualitative Study of the Promotion and Erosion of Humanistic Practice

　　

背景：正规医学课程日益强调人文主义，但人文实践（humanistic practice, HP）常被主观描述，且对执业临床医师在当代医疗环境中如何体验和发展HP知之甚少。目的：探讨执业医师如何概念化、发展和体验HP，并识别其对本科医学教育（undergraduate medical education, UME）的启示。设计：采用半结构式焦点小组（focus groups）的质性研究。参与者：26名医师参与，覆盖多专科与15个美国州，通过专业邮件列表（listservs）、研究者网络和滚雪球抽样（snowball sampling）招募；执业年限为0至53年（均值约18年）。研究路径：2023年1月至2月开展4次90分钟虚拟焦点小组（每组6至7名参与者）；开放式问题探讨临床医师对HP的理解及其促进或阻碍因素；转录资料采用主题编码（thematic coding）与反思性讨论（reflexive discussion）进行迭代分析。关键结果：呈现五个主题。临床医师将HP描述为关系性的，且与胜任照护不可分割；HP主要通过患者、导师和榜样关系培育，这些人性化关系也支持临床医师韧性（resilience）。参与者指出HP定义存在模糊性，并经历HP与以效率、标准化和商业化为重点的医疗系统优先事项之间的显著张力。医学培训文化和教学法也被认为削弱HP发展，临床医师将培训描述为对其原生人文主义的“损害”。结论：临床医师高度重视HP，但面临挑战其实践的系统和文化力量，因此维持人性化照护必须同时关注教育和医疗系统；使未来医师理解、抵制并在工业化系统约束中创造性工作，对确保医学仍是一项深刻的人类事业至关重要。

研究背景与问题：正规医学课程日益强调人文主义，但人文实践（humanistic practice, HP，指在医疗情境中践行人文价值的过程）常被主观描述，执业临床医师如何在当代医疗环境中体验和发展HP仍缺乏实证认识。既有文献提示，正式课程常与临床学习环境并存，后者隐含奖励吞吐量、情绪克制与疏离，形成隐性课程（hidden curriculum，指临床环境中隐含传递的规范、优先事项与行为模式）张力；临床实践亦受标准化、效率与生产力优先影响，被称为医学“工业化”。因此，医学教育者不仅要让学习者重视人文主义，还需使其能够在竞争性优先事项中践行HP。本研究旨在探讨执业临床医师如何学习、维持并挣扎维护HP，以连接临床现实与UME努力。

研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员采用质性焦点小组研究，纳入26名美国多专科执业医师，来自15州，执业0至53年（均值约18年），开展4次90分钟虚拟半结构式焦点小组，使用开放式问题与主题分析（thematic analysis），通过迭代编码、反思性讨论与成员核查达到饱和（saturation）。研究得出五个相互关联主题：HP具有关系性并与胜任照护不可分；HP通过患者、导师和榜样关系培育，并支持临床医师韧性（resilience）；HP定义存在模糊性；医疗系统效率、标准化与商业化优先事项对HP形成张力；医学培训文化可削弱HP。其意义在于提示维持人性化照护须同时改革教育与医疗系统，并帮助未来医师理解、抵制并创造性应对工业化系统约束。

方法概述（≤250字）：研究人员通过Health Humanities Consortium ListServ、DR-ED ListServ、研究者网络及滚雪球抽样招募目前在美国执业的MD或DO医师；最终26名医师参与，来自多专科与15州。采用目的性与滚雪球抽样（purposive and snowball sampling），于2023年1—2月开展4次90分钟虚拟半结构式焦点小组（focus groups），每组6—7人；开放式问题聚焦HP概念及促进/阻碍因素。转录资料以主题分析框架迭代分析，三名研究者独立阅读并初步编码，使用MAXQDA系统编码，团队多轮协作提炼主题，撰写分析备忘录，开展反思性对话、成员核查并以无新主题出现界定饱和。

研究结果：基于四组焦点小组转录资料的主题分析，研究形成五个主题。主题1：HP在根本上具有关系性，且与良好临床照护不可分割。参与者将患者视为整体、复杂且处于情境中的人，并隐含或明确地把HP与胜任临床照护视为一体，认为不存在与之分离的“另一种实践”。主题2：HP难以定义，但要求临床医师真实且投入。参与者承认HP概念模糊，常用“kind”“nice”“authentic”“self-aware”等 dispositional 词语描述；强调HP需要真实连接，不能仅靠表演或化约为职业主义，患者能察觉医师是否真正在场；部分参与者认为相关品质可能在医学院前已形成，并质疑能否教授善良与同情。主题3：人际关系教导并维持HP与临床医师。参与者描述通过观察和互动学习HP；患者、导师和榜样是主要支持者，患者被视为“非常有力的教师”；有意义的关系被描述为“恢复活力”“缓解倦怠（burnout）”“更新”，并保护医师抵御医学的去人性化拉力。主题4：医疗系统优先事项主动削弱HP。参与者认为商业化、标准化、效率与生产力优先阻碍HP，导致临床医师与患者的人性及关系被弱化；检查清单与患者来诊原因或欲进行对话无关；参与者以“抵抗”“盔甲”等战斗隐喻描述临床医师与系统的对立。主题5：医学培训去人性化学习者并颠覆其HP能力。参与者指出传统医学教育教学法强调客观正误、模式识别与还原论知识，与照护复杂患者的现实存在张力；培训被描述为“damaging”“knocks you down”“smashes out”原生共情；HP未持续被角色示范，若欲践行需“do it in secret”；有参与者称MS₁s入学时理想主义、富有人文性，随后被“stamp out”。

讨论总结：研究人员指出，HP受关系与文化力量塑造的程度可能高于正式教学；临床医师抽象谈论HP时语言较“薄”，而叙述临床 encounters 时呈现复杂关系工作、情境关注与细致判断等“厚”描述，提示HP可能作为隐性专业知识（tacit professional knowledge）存在，给教学带来挑战。参与者对临床教育者影响的描述与隐性课程研究一致，且隐性课程既可削弱也可支持HP；导师、患者与榜样可保护HP。参与者所述效率、标准化与财务绩效优先符合医学“工业化”讨论，并扩展其对医师的去人性化与压力影响。讨论提出三点教育启示：将HP明确框定为可教技能而非人格特质；整合医疗系统结构现实（包括保险系统、生产力指标与相对价值单位（relative value units, RVUs，医疗服务工作量指标））与人文价值；将HP视为临床医师意义、韧性与职业可持续性的资源。研究优势包括严谨质性方法、多样团队与成员核查、反思性对话；局限包括虚拟小组社会赞许偏倚、招募对象已投入人文主义、专科代表性有限，以及分析团队含参与者可能放大特定视角但经共识编码与反思讨论缓解。

研究结论翻译：本研究发现处于尤为适切的时机。AAMC近期修订UME核心能力，更明确反映HP原则，显示重要机构承诺；但研究结果表明，实现这些能力需要超越课程声明或离散技能训练。学习者必须为实践现实作准备，包括可能侵蚀人文意向的时间压力、指标与文化规范。通过标准化清单操作HP，可能无意中复制临床医师所体验的去人性化工业力量。更有效的方法可能是明确培养学习者识别并导航可能削弱HP的系统力量；同样重要的是培育支持人性化关系的机构环境，保护关系时间、重视临床判断、奖励与患者的真实参与，并在效率与技术能力之外为反思、模糊性与意义建构创造空间。最终，本研究凸显当代医学的核心张力：临床医师深重视HP，却体验现代医疗与医学教育结构与之相悖；维持HP需同时关注教育与照护系统。使未来医师不仅践行HP，而且理解、抵制并在工业化系统约束中创造性工作，是确保医学仍为深刻人类事业的必要步骤。