初级保健中嵌入吸烟与电子烟戒烟支持的证据：一项范围综述

《Journal of General Internal Medicine》：Evidence for Embedding Smoking and Vaping Cessation Support in Primary Care: A Scoping Review

　　

背景：吸烟是可预防疾病的主要诱因，电子烟使用（vaping）亦引发了新的公共卫生关切。本综述综合了将戒烟支持整合至初级卫生保健中的干预措施与实施策略的相关证据。方法：研究人员对PubMed和EMBASE开展了一项系统性范围综述（scoping review），纳入发表于2020年9月19日至2024年9月19日之间的研究。符合条件的研究评估了高收入国家（澳大利亚、加拿大、欧盟、英国、美国）初级保健环境中的吸烟和/或电子烟戒烟干预或实施策略。两名评审员独立提取了研究特征、干预类型、结局及戒断验证相关数据。结果：在筛检的2166条记录中，共纳入30项实证研究。多数研究聚焦于吸烟戒烟，仅两项针对电子烟使用者。最强证据支持将行为咨询（behavioural counselling）与药物治疗（pharmacological treatments）相结合的多组分干预。实施策略包括电子健康记录（electronic health record, EHR）提示、免费药物治疗、经济激励以及将戒烟支持整合至低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）筛查或肺功能检查（spirometry）后反馈。提供者教育（provider education）有效性的证据尚不明确。结论：现有证据支持将吸烟戒烟整合至初级保健的若干干预措施与实施策略，但关于电子烟戒烟的数据有限。这些发现将为制定在初级卫生保健中加强戒烟支持的针对性方案提供依据。

引言

吸烟是全球主要的可预防性死亡原因之一，电子烟的使用则带来了新的公共卫生问题。初级保健服务作为许多患者的初始接触点，具有提供有效、及时且可及的戒烟支持的独特优势。既往研究表明，初级保健中提供的戒烟干预有效性已得到充分证实，但现实世界中的实施仍面临时间与资源限制、提供者培训不足以及患者对可用服务沟通不畅等挑战。本综述旨在综合当前关于在初级保健中嵌入吸烟和电子烟戒烟支持的实施策略证据，为最佳实践和临床指南更新提供依据。

方法

检索策略：研究人员采用预定义的检索策略对PubMed和EMBASE进行了系统检索，检索日期为2024年9月20日，覆盖2020年9月19日至2024年9月19日，并已在开放科学框架（Open Science Framework）注册研究方案。

研究选择、资格与排除标准：纳入符合PICO标准的实证研究，即接受初级保健（包括全科医生、护士、联合健康专业人员或药剂师提供的非急诊首诊服务）中戒烟支持的人群，干预措施为初级保健中的戒烟治疗或实施策略。研究限定于澳大利亚、加拿大、欧盟、英国和美国等高收入国家。主要结局为经自我报告或生化验证（如一氧化碳检测）的点戒断、持续戒断或长期戒断。当报告了至少一项主要结局时，同时记录尝试戒烟、成本效益及其他过程指标作为次要结局。非英文或不符合标准的研究被排除。

数据提取：两名评审员使用Rayyan平台独立筛选标题、摘要和全文，通过共识解决分歧。提取的信息包括研究设计、环境、样本量、干预特征、服务提供者类型、结局测量以及戒断验证方法。

证据综合：采用叙述性综合方法，依据Arksey和O’Malley（2005）的方法学框架，并遵循系统综述和Meta分析优先报告条目范围综述扩展版（PRISMA-ScR）指南进行报告。

结果

筛选过程与纳入研究：共检索到2166条记录，经标题、摘要和全文筛选后，最终纳入30篇同行评审论文。多数研究在美国（n=13）和欧盟（n=13）开展，来自英国、澳大利亚和加拿大的证据相对有限。大部分研究评估了吸烟戒烟干预的有效性，仅两项研究纳入了以电子烟为辅助工具的吸烟者。由于缺乏针对电子烟戒断结局的报告，无法得出关于已评估干预措施对电子烟使用者戒断有效性的结论。研究主要由全科医生、社区健康工作者、护士和药剂师提供戒烟支持，部分涉及烟草治疗专家。其中22项为随机或非随机对照试验，8项采用其他准实验设计。常见结局包括点戒断和持续戒断，9项研究采用生化验证。

干预与实施策略特征及有效性：所识别的干预措施和实施策略通常具有多组分特征。关键组分包括行为认知咨询、动机性访谈、尼古丁替代疗法（NRT）和伐尼克兰等药物治疗、将戒烟支持整合至低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查和肺功能检查后反馈、患者经济激励与免费药物、电子健康记录（EHR）调整、提供者培训以及选择退出式护理模式。

咨询治疗：共有26项研究评估了戒烟咨询，其中18项报告吸烟戒断率显著提高。行为认知咨询（n=12）和动机性访谈（n=9）是两种主要方法。干预强度从LDCT筛查或肺功能反馈中的简短建议，到多疗程咨询和持续随访不等。六项行为认知咨询研究显示显著改善。九项动机性访谈研究中，两项与肺功能反馈结合并获得有利结局，一项结合财务支持与NRT后显著提高了6个月戒断率（17% vs. 9%）。此外，电话和短信咨询、基于认知行为疗法（CBT）的智能手机应用程序以及聊天机器人干预也显示出不同程度的有效性。

药物治疗：18项研究评估了戒烟药物，其中13项显示可有效促进戒断。五项研究评估了安非他酮或伐尼克兰，其中三项报告伐尼克兰相比安慰剂、NRT或尼古丁替代品具有显著更高的戒断率。16项研究将药物治疗与行为支持结合，其中11项显示联合疗法优于单一组分或常规护理。四项研究评估了药师主导的干预，两项报告干预组12个月戒断率显著高于常规护理（如54.3% vs. 37.1%）。

经济支持：六项研究评估了提供经济支持以促进戒烟的实施策略。三项提供免费药物以消除自付费用，其中两项取得阳性结果。例如，一项研究将戒烟支持整合到LDCT项目中，提供免费NRT和面对面咨询，1年戒断率为15.5%。另有三项研究采用应急管理（contingency management），即提供即时经济激励以强化戒断行为。其中一项研究显示，结合伐尼克兰和咨询并给予访视出席经济报酬，26周7天点戒断率显著高于安慰剂（15.7% vs. 6.5%）；另一项研究对参加产前产后访视及完成咨询电话并实现生化验证戒断的孕妇提供最高460美元激励，6个月产后生化验证戒烟率高于对照组（14.7% vs. 9.2%）；第三项研究结合财务辅导后6个月自我报告7天戒断率显著提高（17% vs. 9%）。

将戒烟干预整合至低剂量计算机断层扫描筛查与肺功能检查后反馈：七项研究评估了将戒烟干预整合至LDCT筛查或肺功能检查后反馈的实施策略。在LDCT整合干预中，仅一项研究报告了显著的短期戒烟率改善（1年戒断率15.5%）。然而，肺功能检查后提供即时个体化戒烟支持的研究证据更为有利，五项中有四项显示干预组戒烟率显著高于仅接受标准建议的对照组。

提供者教育：五项研究评估了以临床医生为对象的干预措施，旨在通过增强知识和改进流程来提升戒烟支持。其中两项研究培训初级保健人员实施5As框架，两项均报告过程指标显著改善，例如戒烟尝试增加和12个月戒断率提高（一项研究为46% vs. 20%）。另外两项研究评估了使用转诊辅助工具指导提供者提供戒烟治疗，其中一项纳入了电子烟使用者，但均未显示6个月持续戒断率有统计学显著改善。第五项研究培训临床医生将戒烟治疗作为默认选项提供，但未影响6个月自我报告戒断率。

选择退出式护理模式：两项研究采用了选择退出式（opt-out）戒烟服务模式，即自动将吸烟者纳入戒烟支持，除非其明确拒绝。一项研究将选择退出作为整合至LDCT项目的成功干预组成部分，1年戒断率达15.5%。另一项研究以转诊辅助工具作为默认选择，患者在第3周和第3个月戒烟尝试和使用戒烟辅助工具的比例增加，但6个月戒断率未受影响。

电子健康记录：五项研究评估了利用EHR支持初级保健中戒烟干预的效果，均报告了统计学显著改善。EHR可系统识别和管理烟草及电子烟使用，简化戒烟流程。具体策略包括在每次就诊时记录吸烟状况并触发自动转诊至戒烟热线；将基于平板电脑的烟草筛查数据自动整合至EHR以提示咨询和转诊；基于EHR的预筛查结合社区健康工作者随访；以及使用EHR提示或最佳实践警报（Best Practice Alerts, BPAs）引导临床医生遵循5As框架或启动NRT等。

讨论

本范围综述综合了当前关于初级保健中吸烟和电子烟戒烟干预及实施策略的证据。有效的干预组分包括咨询（如动机性访谈、认知行为疗法）和药物（如NRT、伐尼克兰），并获得经济支持（免费药物、参与者激励）的有利证据。系统层面，EHR辅助的主动外联、选择退出模式和将戒烟整合至LDCT及肺功能反馈显示出积极效果。提供者教育单独使用时对戒烟结局的影响有限，低强度咨询的效果也较弱，而高强度行为、药物和系统策略通常与更高的戒烟率或治疗接受度相关。本综述发现大多数干预为多组分性质，这与既往证据一致。然而，关于在初级保健中整合电子烟戒烟支持的实证证据仍然匮乏，尽管灰色文献提示可以扩展现有戒烟框架（如Ask、Advise、Help）和利用数字技术加以实现。研究局限性包括仅检索高收入国家、纳入研究在设计和结局上的高度异质性，以及未进行质量评估。未来需要开发针对电子烟使用者的行为和教育干预，并评估其长期安全性。

结论

本综述综合了现有证据，以确定将吸烟和电子烟戒烟支持整合至初级保健的最佳实践方法。虽然吸烟戒断干预具有强证据支持，但医疗机构内电子烟戒烟研究仍有限，凸显进一步研究的必要性。这些发现可为制定针对性的戒烟策略和更新临床指南提供参考。