《Frontiers in Medicine》：Admission uric acid to HDL-C ratio and long-term mortality after hip fracture in older adults: a retrospective cohort study
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目的：探讨老年髋部骨折患者入院时尿酸与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值（UHR）与长期全因死亡率之间的关联。方法：研究人员回顾性纳入了年龄≥65岁、接受髋部骨折手术的患者。采用入院后首次可获得的血清尿酸和HDL-C测量值计算入院UHR。主要终点为随访期间的
目的：探讨老年髋部骨折患者入院时尿酸与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值（UHR）与长期全因死亡率之间的关联。方法：研究人员回顾性纳入了年龄≥65岁、接受髋部骨折手术的患者。采用入院后首次可获得的血清尿酸和HDL-C测量值计算入院UHR。主要终点为随访期间的全因死亡率。采用Cox回归进行常规校正分析，并使用限制性立方样条和两段式Cox模型作为可能的非线性关系的探索性分析。结果：共纳入304例患者（男性104例，女性200例），平均年龄为80.00±6.50岁。平均随访34.42±14.76个月期间，82例患者死亡。在完全校正的常规Cox模型中，UHR作为连续变量（P=0.1413）或按三分位数分析（高vs低：HR=1.54，95%CI 0.84–2.84，P=0.1624）均未达到统计学显著性。在探索性两段式模型中，估计拐点为166.17。低于该值时，较高的UHR与较高的死亡率相关（单位HR=1.01，95%CI 1.00–1.03，P=0.0326），而拐点以上的斜率不显著（P=0.8050）。比较单斜率和两段式模型的似然比检验得出P=0.037。结论：在该单中心队列中，入院UHR与长期全因死亡率呈探索性非线性关联。由于常规完全校正分析未达到统计学显著性，且拐点来自同一数据集，UHR尚不应被视为独立预测因子或经过验证的临床截断值。需要采用重复测量的外部前瞻性验证。临床试验注册号：ChiCTR2200057323。
髋部骨折是骨质疏松性骨折中最严重的类型之一，因其高致残率、高死亡率及沉重的医疗经济负担，已成为全球重大公共卫生问题。随着人口老龄化加速，老年髋部骨折的发生率预计在未来数十年继续显著上升。尽管手术技术和围手术期管理不断改进，老年髋部骨折患者术后仍面临功能恢复差、深静脉血栓、感染、心血管事件乃至死亡等一系列严峻挑战。因此，寻找能有效早期预测患者预后的生物标志物，对于实施风险分层、优化临床决策和改善预后具有重要的临床意义。目前此类患者的预后评估主要依赖年龄和合并症等传统临床指标，但这类指标往往难以精确反映患者潜在的病理生理状态。近年来，尿酸（UA）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为反映机体代谢和炎症水平的综合生物标志物受到关注。UA是内源性抗氧化剂，与心血管疾病、代谢综合征和慢性肾脏病的不良结局密切相关；HDL-C则具有抗炎、抗氧化和胆固醇逆转运等血管保护功能。两者生物学效应存在复杂交互作用。基于此提出的复合指标尿酸与HDL-C比值（UHR）可同时反映机体氧化应激状态和血脂紊乱水平，已在心血管领域被证实为冠心病和心力衰竭预后的强预测因子，但在创伤骨科领域、尤其是老年髋部骨折人群中的临床价值尚未充分探索。
基于上述背景，研究人员假设入院UHR可能捕捉髋部骨折伴随的部分代谢和炎症紊乱，并与术后死亡率相关，为此在一项单中心回顾性队列中同时探索了UHR与长期全因死亡率的常规及非线性关联。研究数据来自红会医院创伤中心，纳入2015年1月1日至2019年9月30日期间接受手术治疗的年龄≥65岁、经影像学确诊为股骨颈或股骨转子间骨折且有完整住院数据的患者，排除无法通过电话随访确定生存状态者。共纳入304例患者，其中男性104例、女性200例，平均年龄80.00±6.50岁。平均随访34.42±14.76个月，随访期间共82例患者死亡。研究人员使用Cox比例风险回归进行常规校正分析，通过限制性立方样条平滑检查函数形式，并采用两段式Cox模型与似然比检验进行非线性探索。模型校正变量包括年龄、性别、年龄校正Charlson合并症指数（aCCI）、冠心病、心律失常和痴呆。所有非线性及阈值分析均被视为探索性，因拐点与斜率来自同一队列，且未事先进行样本量计算。
研究主要发现包括：常规完全校正的Cox模型中，UHR无论是作为连续变量还是按三分位数分类均未达到统计学显著性（连续变量P=0.1413；高vs低三分位HR=1.54，95%CI 0.84–2.84，P=0.1624；趋势检验P=0.1970），因此不能将UHR描述为独立预测因子。而探索性两段式Cox模型显示，估计拐点为166.17；低于此值时UHR与死亡率呈正相关（单位HR=1.01，95%CI 1.00–1.03，P=0.0326），高于此值时斜率接近零且不显著（HR=1.00，95%CI 1.00–1.00，P=0.8050），似然比检验比较单斜率与两段式模型P=0.037。Kaplan-Meier生存曲线按探索性阈值166.17分层显示，高UHR组未校正生存率较低，但此分层为描述性结果，因阈值来自同一数据集，不能视为经过验证的临床分类。
关于患者基线特征，男性比例随UHR三分位递增（18.00%、37.62%、46.60%），但高UHR组女性仍占数量多数。骨折分类、冠心病患病率、入院时间及粗略死亡率在不同三分位组间存在差异；其中入院时间呈非单调模式（分别为66.49、190.73和83.06小时），不应解读为剂量-反应关系。单变量Cox分析显示年龄、aCCI、冠心病、心律失常和痴呆与死亡率相关（P<0.10），性别因临床公认的预后重要性而先验纳入校正。
与既往研究比较，美国人群分析在UHR以尿酸（mg/dL）/HDL-C（mg/dL）×100计算时报告了全因死亡率的非线性阈值12.4%，本研究中166.17 μmol/mmol换算后约相当于7.22%，但两者因研究人群、结局、协变量校正和阈值选择方法不同，不应直接互换。在髋部骨折预后领域，已有研究分别探讨了肌肉大小和密度、FRAIL量表评估的术前衰弱、以及预后营养指数与死亡率或并发症的关联，提示UHR应作为潜在互补性代谢标志物评估，而非替代既有的临床、衰弱、肌肉、炎症或营养评估工具。UHR成本低廉且可由常规实验室检测计算，但便利性本身并不确立临床实用性。本数据仅支持假设生成的探索性非线性关联，166.17是队列和单位特异性的估计拐点而非验证的临床基准，高于该值的患者不应仅依据UHR自动接受强化治疗。生物学机制方面，高UHR可能与氧化应激、炎症、内皮功能障碍和HDL相关抗氧化能力降低有关，但本研究未测量炎症小体激活、细胞因子、氧化损伤或HDL功能，这些机制仅为推测性解释，有待机制研究验证。
本研究的局限性包括：单中心回顾性设计、样本量和死亡例数有限（304例、82例死亡），拐点从同一数据集中选取增加了过拟合可能性；UHR仅于急性骨折后入院时单次测量，创伤、禁食状态、水化、肾功能、药物和围手术期应激可能影响尿酸或HDL-C水平，该值未必代表骨折前代谢状态；仅获得全因死亡率，缺少经判定原因的特异性死亡数据；生活方式、用药、肾功能、衰弱、肌少症和社会经济因素等残余混杂仍可能存在；未评估UHR能否在已有风险指标基础上改善区分度、校准度或临床决策。结论部分指出，本回顾性队列中入院UHR与长期全因死亡率呈探索性非线性关联，常规完全校正分析未达到统计学显著性，两段式模型提示在数据推导的拐点166.17以下斜率呈阳性、高于该点未检测到额外增加，这些发现既不能确立UHR为独立预测因子，也不能将166.17作为临床截断值。未来需要前瞻性多中心研究确认关联的函数形式，在急性应激期后重复测量UHR，在外部队列验证任何阈值，并评估UHR能否在临床、衰弱、肌少症、炎症和营养指标之外提供增量预后价值。
