胰腺硬纤维瘤型纤维瘤病：一例病例报告及术后病例的文献回顾

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Pancreatic Desmoid-Type Fibromatosis: A Case Report and Literature Review of Postoperative Cases

　　

摘要

促结缔组织增生性肿瘤是一类肌成纤维细胞性肿瘤，可能发生于任何组织。尽管不属于恶性，但具有局部侵犯邻近结构的能力，并可能导致严重并发症。我们报告了一例胰腺来源的促结缔组织增生性纤维瘤病，患者为一名有减重袖状胃切除术病史的女性，并回顾了相关文献。本病例强调了严格临床监测的重要性，因其快速生长潜力最终可能达到不可手术的大小并影响临床结局。

背景

促结缔组织增生性肿瘤，也称为促结缔组织增生性纤维瘤病（DTF），是一组起源于肌成纤维细胞克隆性增殖的软组织肿瘤。促结缔组织增生性纤维瘤病占所有肿瘤过程的0.03%，发病率为每年每百万人2至4例（1）。在腹腔内，它通常起源于肠系膜或腹膜后区域（1）。然而，胰腺来源的DTF罕见，文献中仅有少数病例报告（2）。尽管DTF不具备转移能力，但具有侵袭性侵犯周围结构并复发的倾向，导致严重并发症。我们报告了一例育龄女性胰腺DTF的病例，该患者有腹腔镜纵行袖状胃切除术病史，并回顾了文献以识别与腹腔内手术史相关的类似胰腺DTF病例。

病例报告

一名33岁女性，有高血压病史，8个月前接受腹腔镜纵行袖状胃切除术，因上腹部疼痛3天就诊急诊科，伴有恶心和进食减少。生命体征显示心动过速（112次/分），血压153/103 mm Hg，呼吸频率17次/分，体温36.4°C，室内空气血氧饱和度98%。体格检查显示上腹部压痛，无腹膜刺激征。实验室检查，包括全血细胞计数和综合代谢面板，均在正常范围内。患者在本次就诊前4个月曾因非特异性腹痛接受腹部和盆腔增强CT扫描（补充图1，见aimclinicalcases.org），未发现明显的胰腺异常。本次就诊时，腹部和盆腔增强CT扫描显示胰体内有一个4.0×3.6厘米的低密度肿块，伴小的偏心性钙化。随后进行超声内镜检查，确认胰体部有一个最大横截面直径为3.2厘米的均匀肿块，并通过细针穿刺活检取样。细胞学评估显示良性胰腺实质，恶性肿瘤阴性。她被安排门诊随访，进行重复影像学检查以进行临床监测。

七个月后，在妊娠19周时，她因复发性腹痛和进食减少就诊。腹部磁共振成像显示胰肿块明显增大至直径9.7厘米，向上延伸至胃肝间隙，与左肝叶和胃相邻。患者进行了胰肿块的重复细针穿刺活检。组织学评估显示存在非典型细胞，建议进行核心活检。鉴于妊娠晚期，进一步诊断检查同意延迟至分娩后进行。妊娠35周时，患者顺利接受了剖宫产。随后的腹部CT扫描显示胰肿块进展至9.4×10.5厘米，包绕数条邻近血管。随后进行了诊断性腹腔镜检查，行楔形和核心活检。组织病理学显示肌成纤维细胞型增殖，其特征为胶原基质背景下呈长条状、流线型排列的梭形细胞束。梭形细胞的免疫组织化学染色显示β-连环蛋白核阳性，CAM 5.2、desmin、DOG1、S100、SOX10和CD34染色阴性（图1）。总体形态学和免疫组织化学特征支持促结缔组织增生性纤维瘤病的诊断。多学科讨论后，认为该肿瘤不适合手术切除或放射治疗。因此，患者选择接受系统性治疗，方案为尼罗加塞，150毫克每日两次。

九个月后，她因腹痛加重、恶心和呕吐就诊急诊科。腹部CT扫描显示胰肿块进展至13×10×9.7厘米（图2）。肿块包绕腹腔动脉并阻塞脾静脉，门静脉狭窄。胃受到严重压迫。患者随后进行了胃肠道超声内镜检查，显示胰体部有一个不均匀肿块，并通过细针穿刺活检取样。细胞学发现显示温和的梭形细胞增殖，与患者已知的胰腺DTF相符。鉴于患者因胰腺促结缔组织增生性肿瘤生长导致胃出口梗阻，营养摄入差，放置了空肠造瘘管进行肠内营养。系统性治疗改为脂质体阿霉素，40毫克/平方米，每4周一次。

两个月后，腹部随访磁共振成像显示胰腺促结缔组织增生性肿瘤缩小至9.9×7.9厘米，显示治疗反应良好。她继续使用脂质体阿霉素，并定期进行门诊肿瘤科随访。

讨论

胰腺DTF是一类以局部侵袭性和快速进展为特征的软组织肿瘤。先前的观察和监测研究表明，该病女性占优势，家族性腺瘤性息肉病和腹腔内外伤或手术史的患者风险较高（3，4）。我们的患者初次就诊前8个月接受了袖状胃切除术，这可能是一个诱因。此外，在妊娠晚期观察到的肿块生长可能表明存在潜在的激素影响，因为既往文献描述了DTF中雌激素受体的表达以及产后肿瘤缩小的现象（4，5）。虽然我们患者未进行基因突变分析，但CTNNB1基因突变可能作为复发的驱动因素（6）。我们进行了文献回顾（补充图2，见aimclinicalcases.org），识别出8例腹腔内手术后的胰腺来源DTF病例。尽管这些病例的DTF大小从2.4至8.0厘米不等（6-12），但大多数起源于胰体（7，8，10-12）。然而，与既往腹腔内手术相关的病例（表1）均未达到我们患者观察到的大小。

鉴于其行为异质性，促结缔组织增生性肿瘤工作组的全局共识指南制定了主动监测作为散发性和遗传性促结缔组织增生性肿瘤的主要方法（13）。监测策略的主要目的是避免对稳定病例或可能自发消退的病例进行过度治疗。在影像学进展或尽管疼痛控制但症状持续的情况下，应进行干预（13）。根据描述的病例，大多数进行了手术切除，胰尾切除和脾切除术是最常实施的手术（6，8，10-12）。在我们患者中，由于邻近结构和血管的广泛侵犯，手术干预具有挑战性。

DTF发展的分子病理生理机制涉及Wnt/β-连环蛋白通路的改变（14）。靶向β-连环蛋白或腺瘤性息肉病coli基因的突变导致β-连环蛋白失调和Notch通路的过度激活，导致下游靶基因激活，增加间充质生长因子（如血小板源性生长因子）的产生，最终促进肿瘤发生并抑制凋亡（14）。这一分子通路导致了尼罗加塞的开发，这是一种γ-分泌酶抑制剂，经美国食品药品监督管理局批准用于DTF的药物治疗。在一项随机对照试验中，尼罗加塞与安慰剂相比显示出显著的2年生存获益（15）。然而，治疗队列中大多数促结缔组织增生性肿瘤是腹腔外（76%）（15）。尽管我们的患者参加了尼罗加塞试验，但随访腹部影像学检查显示进一步进展。最终，我们的病例显示脂质体阿霉素输注治疗反应显著。

持续的研究是必要的，以识别适合不可手术DTF的合适系统性治疗，进一步指导其预后意义。应始终实施多学科管理方法，包括根据肿瘤大小、范围和患者的合并症指导的手术和药物减瘤治疗。