《Frontiers in Surgery》：Perioperative safety profile of robotic versus laparoscopic hiatal hernia repair: a systematic review and meta-analysis
摘要专业翻译
背景： 机器人辅助食管裂孔疝修补术（robotic hiatal hernia repair, RHHR）的应用日益广泛，但其技术优势相较于腹腔镜食管裂孔疝修补术（laparoscopic hiatal hernia repair, LHHR）能否改善围手术期安全性仍不确定。本研究比较了RHHR与LHHR的短期安全性特征，并重点关注器官特异性术后并发症。
方法： 研究人员检索了MEDLINE（经PubMed）、Web of Science、Embase和Cochrane Library，检索时间自建库至2025年7月15日，纳入比较成人RHHR与LHHR的研究。研究筛选和数据提取由两名评审员独立完成。主要结局指标为总体术后并发症；次要结局指标包括心血管、呼吸系统和泌尿系统并发症、吞咽困难、手术时间、术中并发症、30天再入院、死亡率和住院时间。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）评估队列研究的偏倚风险，并使用GRADE系统评估证据确定性。适当时合并比值比（odds ratios, ORs）和均数差（mean differences, MDs）及其95%置信区间（confidence intervals, CIs）。
结果： 共纳入11项比较研究（10项回顾性研究和1项前瞻性研究），涉及696,886例患者。RHHR与LHHR的总体术后并发症差异无统计学意义（OR 1.14, 95% CI 0.98–1.33）。RHHR与更少的术中并发症（OR 0.42, 95% CI 0.24–0.73）和略短的住院时间相关（MD ?0.40天, 95% CI ?0.78–?0.02）。相反，RHHR与更高的心血管事件风险（OR 1.24, 95% CI 1.17–1.31）、呼吸系统并发症风险（OR 1.65, 95% CI 1.59–1.71）、30天再入院风险（OR 1.23, 95% CI 1.19–1.27）和死亡率风险（OR 1.26, 95% CI 1.11–1.43）相关。泌尿系统并发症、术后吞咽困难和总体手术时间未见显著差异。证据确定性为低至极低。
结论： 截至2025年7月15日的比较证据表明，RHHR与LHHR术后总体发病率大致相似。RHHR可能与更少的术中并发症和更短的住院时间相关，但观察到其与更高的心肺事件、再入院和死亡率相关的关联应谨慎解读，因为该证据主要为观察性研究，易受残余混杂、病例构成差异和数据库相关偏倚的影响。
系统评价注册： https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420251102047，PROSPERO注册号CRD420251102047。
论文主体内容专业总结
引言
食管裂孔疝以胃或其他腹腔脏器经食管裂孔移位进入胸腔为特征。该疾病自十九世纪以来已被认识，经典解剖学框架将I型滑动疝与涉及其他腹腔脏器的II型食管旁疝、III型混合疝及IV型疝相区分。I型滑动疝最为常见，食管裂孔疝与胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）密切相关。不同人群和诊断方法所报告的患病率差异较大，较大的食管旁缺损还可能表现为吞咽困难、胸部不适、贫血、梗阻或心肺症状。
手术治疗已从开放修补发展为微创腹腔镜和机器人入路。腹腔镜修补因其较开放手术减少手术创伤并促进恢复，仍是既定标准。机器人平台提供三维可视化、腕式器械、震颤滤除和改善的人体工程学设计，这些特征在纵隔游离、膈脚关闭以及复杂或再次修补中可能具有优势。因此，机器人辅助手术在欧洲、美国及其他高容量中心的应用日益增多。然而，这些技术优势必须与安装和对接时间、成本、机构经验以及机器人手术可能被优先选择用于更大或更复杂疝的可能性相权衡。
既往比较研究报告了机器人修补的围手术期结果既有有利也有不利的发现，关于其临床价值的共识尚不完整。几项系统评价比较了机器人与腹腔镜食管裂孔疝或抗反流手术，但其结论因所纳入的人群、研究时期和结局定义不同而有所差异。近期综合分析通常提示总体围手术期结局相当，而手术时间、成本、住院时间和特定并发症方面的差异仍不一致。由于复合并发症终点可能掩盖器官系统之间的临床相关差异，因此针对围手术期安全性（包括心血管和呼吸事件）的聚焦评估仍具有信息价值。
本系统评价和荟萃分析因此比较了成人RHHR与LHHR。总体术后发病率被指定为主要结局，而器官特异性并发症、术后吞咽困难、手术时间、中转、术中并发症、30天再入院、死亡率和住院时间作为次要结局进行评估。
方法
方案与报告标准
本系统评价和荟萃分析按照PRISMA 2020声明实施。方案在数据提取前已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251102047）。
纳入标准
采用PICOS框架预先定义纳入标准。人群：接受食管裂孔疝或食管旁疝手术修补的成人（≥18岁）。干预措施：机器人辅助食管裂孔疝修补术（RHHR）。对照：传统腹腔镜食管裂孔疝修补术（LHHR）。结局：至少一项预设围手术期结局，包括手术时间、中转、术中并发症、总体术后并发症、心血管并发症、呼吸系统并发症、泌尿系统并发症、术后吞咽困难、30天再入院、死亡率或住院时间。研究设计：2010年1月1日至2025年7月15日发表的随机对照试验和比较性观察研究。
排除标准包括：非英文出版物、涉及儿科人群或仅限于肥胖患者人群的研究、不涉及食管裂孔疝修补的研究、评估不可比技术的研究、未分别报告机器人和腹腔镜结局的研究，以及未提供任何预设结局定量数据的研究。荟萃分析、综述、会议摘要、社论、评论、病例报告、非比较研究和未在同行评审期刊发表的技术评估亦被排除。
信息来源与检索策略
两名研究者独立检索了MEDLINE（经PubMed）、Web of Science、Embase和Cochrane Library，检索时间自建库至2025年7月15日。PubMed检索策略包含食管裂孔疝相关主题词和自由词与机器人手术相关主题词和自由词的组合。各数据库的等效检索式已相应调整。
研究筛选
两名评审员独立筛选标题和摘要，并根据纳入标准评估可获得的全文报告。分歧通过讨论解决，必要时由资深第三评审员裁定。无法获取的报告与全文评估后排除的报告分别记录。
数据提取
两名评审员使用标准化表格独立提取数据。提取变量包括研究设计、国家、研究时期、数据来源或环境、样本量、人口统计学特征、体质指数（body mass index, BMI）、疝大小和类型、合并症、手术细节（包括胃底折叠技术、补片使用、中转和食管延长，如报告时）以及预设短期结局。当多份报告可能使用重叠数据库和研究时期时，在合并前评估重复人群的可能性。四项研究使用大型数据库或注册中心：全国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database, NRD）、TriNetX、全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）和ACS-NSQIP。由于已发表的汇总数据不允许跨数据库患者关联，人群重叠无法量化或排除。
结局定义
主要结局为总体术后并发症。由于各单中心队列和行政或注册数据库的操作定义不同，保留各原始研究所报告的定义，而非假设统一的Clavien–Dindo分级。次要结局为术后心血管事件、呼吸系统并发症、泌尿系统并发症、术后吞咽困难、手术时间、术中并发症、中转、30天再入院、死亡率和住院时间。器官特异性结局作为独立的次要结局进行分析，而非作为总体并发症结局的亚组。
偏倚风险评估
使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）队列研究版本评估比较性观察研究，涵盖队列选择、可比性和结局评估。两名评审员独立评估每项研究，分歧通过共识解决。NOS最高分为九星，分数越高表示偏倚风险越低。队列NOS包含四个选择项目、一个最多两颗星的可比性项目和三个结局评估项目。
证据确定性
使用GRADE框架评估每项合并结局的证据确定性，考虑偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。由于证据基础为观察性研究，确定性初始评为低，仅在有充分理由时降级或升级。
统计分析
对于二分类结局，使用Mantel–Haenszel方法将合并效应表示为比值比（ORs）及其95%置信区间（CIs）。连续结局使用逆方差方法汇总为均数差（MDs）及其95% CIs。使用Cochran's Q检验和I2统计量评估统计学异质性，I2>50%视为实质性异质性。当异质性显著时使用随机效应模型，否则使用固定效应模型。在数据允许的情况下进行敏感性和亚组分析以探索实质性异质性。森林图用于展示合并估计值。分析使用Review Manager和Stata进行。
敏感性分析
事后敏感性分析仅限于主要分析中I2>50%的四个结局：总体术后并发症（I2=86%；11项研究）、泌尿系统并发症（I2=63%；5项研究）、手术时间（I2=93%；6项研究）和住院时间（I2=97%；7项研究）。对每个符合条件的结局进行逐一剔除分析，依次排除每项贡献研究。额外分析排除了原始NOS评分≤6的研究。在相关情况下，分别和同时省略NRD和NIS研究，并排除所有大型数据库或注册研究。每项精简数据集使用与主要分析相同的模型选择规则进行分析。
一项探索性单变量荟萃回归检验了手术方式与总体术后并发症之间的估计关联是否在大型数据库或注册研究与其它研究之间存在差异。未对其它三个高异质性结局进行荟萃回归，因为每项仅贡献五至七项研究。这些研究层面的关联被解释为探索性的，而非患者层面因果关系的证据。
探索性序贯信息评估
仅对总体术后并发症进行了一项事后基于信息的试验序贯评估。研究按发表年份排序，同年内按第一作者姓氏排序。使用总体α为0.05计算双侧Lan–DeMets/O'Brien–Fleming有效性边界。目标OR值0.90和0.80作为示例性假设进行检验，而非既定的最小临床重要差异。非约束性对称无效边界使用O'Brien–Fleming型β消耗函数添加。所需最大信息水平通过数值方法确定，以在指定停止规则下获得80%的效能边界穿越概率。校准和覆盖率以具有独立高斯得分增量和固定 nuisance 参数的模型为条件。
结果
研究选择与特征
数据库检索共识别出592条记录：PubMed 117条、Embase 338条、Web of Science 135条、Cochrane Library 2条。去除199条重复记录后，393条记录进行标题和摘要筛选，其中344条被排除。对剩余49篇报告寻求全文，3篇无法获取，剩余46篇报告进行全文资格评估。其中35篇被排除：荟萃分析或综述（n=16）、非英文出版物（n=1）、会议摘要（n=9）、仅限于肥胖患者的研究（n=4）、不涉及食管裂孔疝修补的研究（n=1）和非比较研究（n=4）。其余11项研究纳入系统评价和荟萃分析。
纳入11项2013年至2025年间发表的比较研究，涉及696,886例患者：73,220例接受RHHR，623,666例接受LHHR。两项研究来自德国，一项来自瑞士，一项来自日本，七项来自美国。十项为回顾性比较队列，而Wilhelm等人的RATHER研究为前瞻性比较研究。七项为单中心队列，四项使用大型数据库或注册中心。患者特征、疝大小和类型以及手术细节已汇总。
偏倚风险
使用NOS队列版本，纳入研究的总分范围为6至8星，表明方法学质量不一，主要局限在于组间可比性和随访充分性。GRADE确定性在合并结局中为低至极低，反映了观察性证据基础、残余混杂、不一致性和若干结局的不精确性。根据原始NOS评分，Gehrig、Gerull、Lekarczyk和Ueda的研究评分≤6。
主要结局：总体术后并发症
所有11项研究报告了总体术后并发症。RHHR组并发症发生率为10.44%（7,646/73,220），LHHR组为8.02%（49,993/623,666）。合并分析显示两种术式之间无统计学显著差异（OR 1.14, 95% CI 0.98–1.33; p=0.10; I2=86%）。
次要结局
术后心血管事件
所有纳入研究报告了心血管事件。RHHR患者事件发生率为1.90%（1,391/73,220），LHHR患者为1.87%（11,907/623,666）。合并估计值倾向于LHHR（OR 1.24, 95% CI 1.17–1.31; p<0.001; I2=15%）。尽管具有统计学显著性，但事件率的绝对差异很小，应在非常大的数据库来源样本背景下解读。
术后呼吸系统并发症
九项研究报告了呼吸系统并发症。RHHR患者呼吸系统并发症发生率为5.06%（3,636/71,904），LHHR患者为2.93%（18,211/622,252）。RHHR与更高的呼吸系统并发症风险相关（OR 1.65, 95% CI 1.59–1.71; p<0.001; I2=48%）。
术后泌尿系统并发症
五项研究报告了泌尿系统并发症。RHHR患者事件发生率为2.41%（1,495/61,909），LHHR患者为1.70%（7,861/463,676）。合并差异无统计学显著性（OR 1.39, 95% CI 0.88–2.17; p=0.16; I2=63%）。
术后吞咽困难
三项研究报告了术后吞咽困难。RHHR患者吞咽困难发生率为10.31%（56/543），LHHR患者为8.68%（42/484）。未观察到统计学显著差异（OR 1.23, 95% CI 0.81–1.88; p=0.34; I2=0%）。
手术时间
六项研究涉及3,255例患者报告了手术时间。总体合并估计值显示RHHR与LHHR之间无统计学显著差异（MD 12.24分钟, 95% CI ?7.10–31.58; p=0.21; I2=93%）。逐一剔除敏感性分析确定Gerull等人的研究是异质性的重要贡献者。排除该研究后，RHHR与更长的手术时间相关（MD 22.95分钟, 95% CI 16.71–29.19; p<0.001），异质性降至I2=40%。
术中并发症
五项研究报告了术中并发症。RHHR患者事件发生率为1.46%（21/1,419），LHHR患者为3.06%（47/1,535）。RHHR与更低的术中并发症风险相关（OR 0.42, 95% CI 0.24–0.73; p=0.002; I2=42%）。
中转开放手术
中转开放手术在纳入研究中的报告不一致，几项大型数据库研究未提供可用的中转数据。由于报告稀疏且定义不够统一，中转数据未进行合并。
30天再入院
五项研究报告了30天再入院。RHHR患者再入院率为7.26%（4,442/61,191），LHHR患者为6.08%（28,169/463,184）。RHHR与更高的再入院风险相关（OR 1.23, 95% CI 1.19–1.27; p<0.001; I2=11%）。
死亡率
九项研究报告了死亡率。RHHR患者死亡率为0.39%（285/72,679），LHHR患者为0.31%（1,941/623,191）。RHHR与更高的死亡风险相关（OR 1.26, 95% CI 1.11–1.43; p<0.001; I2=48%）。绝对差异约为0.08个百分点，强调在大型数据库分析中区分统计学显著性与临床显著性的重要性。
