《Frontiers in Surgery》：Perforated marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass: a national analysis of operative approaches, outcomes, and practice variations, 2018–2022
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背景：穿孔性边缘（胃空肠）溃疡（perforated marginal (gastrojejunal) ulcer）是Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）后罕见但危及生命的并发症。目前证据仅限于单中心系列及
背景：穿孔性边缘（胃空肠）溃疡（perforated marginal (gastrojejunal) ulcer）是Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）后罕见但危及生命的并发症。目前证据仅限于单中心系列及2022年一项纳入约600例患者的系统综述；当代国际疾病分类第十次修订（International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10）时代的全国性数据仍缺乏。方法：研究人员查询了2018-2022年国家住院样本（National Inpatient Sample, NIS），纳入患有穿孔性胃空肠溃疡且有既往减重手术代码的成人住院病例。手术方式分为腹腔镜修补、开腹修补、修正性胃空肠吻合术/转流逆转或非手术管理。采用调查加权统计、负二项回归（住院时间）、伽马回归（总费用）及logistic回归（手术修复的预测因素）模型，并采用医院聚类稳健标准误。结果：队列包含1,669例未加权住院（加权8,345例）。手术修复实施率为28.9%（腹腔镜修补12.6%、开腹修补7.2%、修正/逆转9.2%）；71.1%接受非手术管理。总体粗住院死亡率为1.1%。非手术管理比例由2018年64.1%升至2022年72.0%，腹腔镜修补由18.1%降至12.1%。与腹腔镜修补相比，开腹修补住院时间更长[发病率比值1.41，95%置信区间（confidence interval, CI）1.13-1.77]，且经多重比较校正后脓毒症、急性肾损伤、呼吸衰竭和静脉血栓栓塞发生率更高。择期入院强烈预测手术修复（调整后优势比2.58，95%CI 1.74-3.83），择期入院集中于修正手术组，但择期入院原因无法从行政管理数据中获知。手术率每年轻度下降（调整后优势比0.91，95%CI 0.84-0.98）。腹腔镜优先与开腹优先中心的病例构成不同。结论：在迄今最大规模的当代全国队列中，非手术管理占主导且在2018-2022年间上升；在接受手术管理的患者中，腹腔镜修补较开腹修补住院时间更短、并发症谱更优；由于手术方式并非随机分配且接受开腹修补者可能具有更高的生理严重程度或技术复杂性，上述关联支持而非确立腹腔镜优先策略；需要前瞻性证据以优化手术与非手术分流。
严重肥胖影响约9%的美国成年人，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）是病态肥胖与代谢性疾病患者持久且降低死亡率的术式。胃空肠吻合口边缘溃疡是RYGB术后最常见晚期并发症之一，报道发生率为1%-16%；大多数边缘溃疡可通过抑酸和危险因素调整得到控制，但少数穿孔并表现为外科急症。已有大量关于非复杂性边缘溃疡的文献，但穿孔表型研究不足。2022年系统综述汇总约600例；代谢与减重外科认证和质量改进项目（Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program, MBSAQIP）分析描述了30天边缘溃疡；ICD-9时代NIS分析探讨了幽门螺杆菌与边缘溃疡的关系；但均未涉及穿孔表型、手术管理及住院结局。单中心系列通常仅22-66例，ICD-10时代全国数据缺乏。因此，研究人员查询医疗保健成本与利用项目（Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP）NIS 2018-2022，首次提供全国当代描述。具体目标包括估计年入院量、描述手术方式分布及变化、比较不同手术方式住院结局、探索中心实践差异。
本研究使用2018-2022年NIS，纳入同时具有穿孔性胃空肠溃疡诊断（任何诊断位置，伴或不伴出血）和既往减重手术状态码的成人住院（≥18岁），排除妊娠、创伤及缺失权重或死亡标志的记录。手术方式依据住院操作码分为腹腔镜修补、开腹修补、修正性胃空肠吻合/转流逆转及非手术管理四类；诊断性腹腔镜归为非手术。统计分析采用调查加权与医院层面聚类稳健标准误；住院时间用负二项回归，总费用用伽马广义线性模型（对数连接），手术修复预测因素用logistic回归，并采用Benjamini-Hochberg错误发现率（false discovery rate, FDR）校正。预设敏感性分析包括排除2020年、排除2018年、剔除仅由术后并发症码识别的入院，并对腹腔镜vs开腹应用逆概率治疗加权和重叠权重。分析最终纳入1,669例未加权入院（加权8,345例）。
结果部分：3.1 队列构建。经排除标准筛选后，主要分析纳入1,669例未加权入院，对应8,345例全国加权入院；另构建的敏感性队列含10,552例入院。3.2 按手术方式的基线特征。各组人口学特征大致相似，平均年龄51.1-54.0岁，女性占80%-85%；开腹修补组吸烟率最高（35.0%）；大多数入院在城市教学医院（61.7%-81.1%）。3.3 手术管理与5年趋势。28.9%接受手术修复（腹腔镜12.6%、开腹7.2%、修正/逆转9.2%）；非手术管理从64.1%升至72.0%，腹腔镜修补由18.1%降至12.1%，开腹与修正手术每年稳定在6%-9%。3.4 住院死亡率。全队列粗住院死亡率1.1%（19例未加权死亡）；各组因保密限制无具体数据，死亡例数少无法建立稳定多变量模型。3.5 并发症。经FDR校正后，开腹较腹腔镜修补的脓毒症（20.0% vs 14.3%，q=0.008）、急性肾损伤（20.0% vs 9.5%，q<0.001）、术后胃肠道并发症（14.2% vs 10.5%，q=0.050）发生率均更高。3.6 住院时间与费用。开腹修补住院时间较腹腔镜长41%（发病率比值1.41，95%CI 1.13-1.77）；非手术管理总费用较腹腔镜低（费用比率0.83，95%CI 0.73-0.94），开腹与修正手术费用无显著差异。3.7 手术修复的预测因素。择期入院是最强预测因素（调整后优势比2.58，95%CI 1.74-3.83），且集中于修正/逆转组；年趋势显示手术修复率每年下降9%（调整后优势比0.91，95%CI 0.84-0.98）；NSAID暴露与较低手术修复概率的关联在FDR校正后不显著（q=0.142）。3.8 中心层面实践差异。腹腔镜优先中心356例入院较开腹优先中心159例患者更年轻、van Walraven评分更低；此比较仅为描述性，不可解释为因果效应。
讨论方面，主要发现为非手术管理占主导且5年间上升，腹腔镜修补下降，开腹修补与住院时间延长及并发症风险增高相关。与既往文献相比，本队列规模约为2022年系统综述汇总患者数的三倍；约1%的死亡率与高容量中心报告一致；腹腔镜修补的优势与穿孔性消化性溃疡文献（包括LAMA随机试验）一致。手术决策方面，观察性设计不能确立腹腔镜优先策略的优越性，因开腹患者可能具有更强的生理严重程度或更复杂解剖；41%更长住院时间和FDR校正后的并发症超额符合机制预期。非手术管理上升与穿孔性消化性溃疡选择性非手术管理的总体趋势一致，但行政数据无法区分有意非手术、延迟转移、姑息性治疗或内镜治疗。可改变风险因素方面，吸烟、NSAID和幽门螺杆菌在行政数据中编码不足，零结果不应视为反对既有流行病学证据；幽门螺杆菌筛查、围手术期戒烟、避免NSAID及充分质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）吸收仍是预防基石。中心差异方面，腹腔镜优先中心患者更年轻、合并症负担更低，病例选择解释了相当部分关联；体积-结局文献提示微创专长和解剖熟悉度可能有益，但此比较仅为描述性。局限性包括：行政数据缺乏生理学严重程度、术中发现和血流动力学信息；行为暴露编码不足；仅报告住院死亡率；死亡数（19例）不足以支持稳定多变量模型；程序编码在腹腔镜与开腹分组中存在不完美；病例识别可能遗漏少数仅由术后并发症码捕获的穿孔；敏感性分析结果方向一致。
结论方面，在对RYGB术后穿孔性边缘溃疡的首次全国当代分析中，非手术管理是主要路径并在2018-2022年间上升，而腹腔镜修补下降。当实施手术修复时，腹腔镜修补方法与更短住院时间和更优住院并发症谱相关。不同中心实践差异显著。由于手术方式并非随机分配，且接受开腹修补的患者可能生理状态更差或解剖更复杂，这些发现不应被解释为确定腹腔镜优先策略的优越性。需要前瞻性多中心研究以优化手术与非手术分流，并确定哪些患者最适合腹腔镜优先策略。
