下颌角美学重塑：前斜行截骨术（AOO）与矢状劈开截骨术（SSO）的骨与软组织结局比较——基于CT与标准化照片的纵向队列研究

《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Comparison of the aesthetic impact on the mandibular angle of two types of osteotomy

　　

下颌角突度与轮廓清晰度的美学需求不断增长，对口腔颌面外科医生提出了挑战，要求其在正颌手术（orthognathic surgery）中采用新的截骨方法。本研究旨在比较常规矢状劈开截骨术（sagittal split osteotomy，SSO）与前斜行截骨术（anterior oblique osteotomy，AOO）对下颌角骨与软组织结局的影响。研究人员开展了一项纵向观察性队列研究，纳入接受正颌手术的患者，包括术前和术后计算机断层扫描（computed tomography，CT）与摄影检查，随访间隔至少6个月。测量使用Dolphin Imaging软件完成。两种技术在颌骨角度和垂直高度方面未观察到显著差异。然而，AOO在增强下颌角外侧投影方面更有效，下颌角间距（gonial distance）显著增加（P = 0.004）。在软组织方面，AOO在冠状切片（coronal slices）中也显示出对水平投影的显著影响（P < 0.001），而三维重建（three-dimensional reconstruction，3D）未显示显著变化。这些发现强调，与常规矢状劈开截骨术相比，前斜行截骨术可改善下颌角投影。

研究背景方面，下颌角突度与轮廓清晰度日益受到美学关注，给口腔颌面外科医生带来挑战，需要在正颌手术（orthognathic surgery，通过骨性手术矫正颌骨畸形）中发展新的截骨方式。正颌手术虽可有效重定位颌骨，但对下颌轮廓清晰度的影响有限；微创正颌手术理念通过较小切口和有限软组织剥离改良经典SSO，将截骨线斜向后移至下颌角后区，以降低并发症并改善美学。常规SSO的下缘截骨位于下颌体周围，使下颌角保留在含髁突的近心段，重定位后尤其逆时针旋转时下颌体获得水平与垂直投影，而下颌角位置基本不变；AOO保留下颌角与远心段连接，使下颌角随下颌体移动，扩展水平与垂直升支并避免可见或可触及的骨缺损。由于正颌手术对下颌角影响的科学证据较少，本研究比较SSO与AOO对下颌角骨与软组织结局的影响，分析术前术后CT和照片。研究人员开展回顾性纵向观察性队列研究，数据来自Oswaldo Cruz University Hospital（HUOC-FOP-UPE）正颌手术患者CT和照片数据库，按手术计划和术中适应证分配AOO或SSO而非随机；纳入18–60岁、有术前术后CT和照片、术后随访至少6个月者，排除下颌角病变、近心段不良劈裂、术后感染、取固定装置、该区骨成形或面部植入物。共纳入39例，女24例、男15例，分析78个半下颌，其中SSO 40个、AOO 38个。研究结论为两技术对下颌角角度和下颌垂直高度无显著差异，AOO增强下颌角外侧投影并显著增加下颌角间距，冠状切片硬与软组织水平投影显著增加，而3D软组织和照片未一致重现；其意义在于AOO可改善下颌角投影，SSO骨性位移变异较小、可预测性较好，技术选择应个体化。关键技术方法方面，采用CT三维重建、冠状切片及标准化照片，使用Dolphin Imaging软件测量下颌角角度（MA）、下颌垂直高度、双下颌角宽度（bigonial width）、双颧宽度（bizygomatic width）、下颌角间距、颧间距、硬组织距离（Hard-D）、软组织距离（Soft-D）、软组织厚度（Soft-Th）、升支高度及颈部hourglass角；样本量基于预试验用G*Power计算，检验效能80%、95%置信区间、显著性水平5%，需74个截骨、每组37个；统计采用Shapiro–Wilk检验、Levene检验、配对或独立样本t检验、Wilcoxon或Mann–Whitney检验，SPSS 27，P < 0.05；研究人员（J.A.A.S.和G.J.S.N.）预先选定解剖标志点，由单一主要检查者（J.A.A.S.）统一测量，ICC为0.902–0.998，手术移动变量为0.992–0.997。样本队列来源为HUOC-FOP-UPE正颌手术患者数据库。
研究结果中，3D骨测量显示，通过术前术后3D CT骨性重建比较，两技术间MA和下颌垂直高度无显著差异；AOO组下颌角间距术后显著增加（平均变化1.73 ± 3.46 mm，P = 0.004），SSO组无显著变化（?0.36 ± 4.36 mm，P = 0.60），组间比较AOO增益更大（P = 0.044）；颧间距无显著差异。冠状切片硬与软组织测量显示，通过冠状切片测量Hard-D、Soft-D和Soft-Th，AOO组Hard-D与Soft-D术后均显著增加（均P < 0.001），SSO组无显著变化，组间增益AOO更大（Hard-D P = 0.007；Soft-D P = 0.015），Soft-Th组内与组间均无显著差异。3D软组织重建测量显示，通过3D软组织重建比较，SSO组升支高度术后显著下降（P < 0.001），AOO组接近显著（P = 0.054），但术前术后变化组间无显著差异；术后MA在SSO组显著高于AOO组（P = 0.035），但术前术后变化组间无显著差异（P = 0.59）；3D软组织下颌角间距未重现骨性分析的组间显著差异。标准化照片测量显示，通过标准化照片分析，组间未显示统计学显著差异。手术移动分析显示，通过补充材料比较，SSO与AOO在咬合平面旋转、垂直与前后向位移、yaw及canting方面无显著差异。
讨论部分总结：MA变化在SSO组较小、AOO组较宽但未达显著，可能对需纠正角度不对称者有临床意义；3D模型和定制手术导板可能提高结果准确性与可预测性；下颌高度变化小，提示垂直变化主要受颌骨重定位和旋转规划影响而非截骨设计本身，AOO在需轻微垂直增益时可能有利；AOO促进更大外侧扩展，可能有利于下面部三分之一重塑，并使下颌角间距与颧间距关系更平衡；颧间距轻微术后变化更可能反映下颌重定位尤其中线矫正和旋转运动的继发效应，而非颧骨真正横向骨骼变化或图像配准方法学伪差；两技术手术移动范围可比，但SSO有较大前后向位移倾向，AOO在平面旋转和canting上变异较大，可能需要更严格术中控制；软组织分析未一致复制骨性变化，尤其下颌角间距，冠状切片显著而3D重建或照片未一致，可能与虚拟规划软件预测软组织适应的限制、组织厚度和咬肌张力以及术中咬肌处理有关；保留下颌角骨膜和肌肉附着、有限剥离和适当固定可能改善软组织覆盖与美学稳定性；照片仅显示细微变化，头部位置等技术因素可引入变异；截骨设计可能影响长期软组织行为、肌肉支撑、皮肤覆盖及衰老相关变化如jowling和轮廓丢失，但本研究未评估长期软组织适应；局限包括非随机队列的基线差异、比较文献少、软组织分析差异、规划软件限制、未评估并发症且排除可能显著影响下颌轮廓或软组织行为的事件，故不能估计AOO并发症发生率，未来需更大样本、纵向随访、先进组织模拟及前瞻性并发症研究。研究结论翻译：总之，前斜行截骨术在下颌轮廓的横向扩展和投影方面表现出更强能力，达到被认为理想的美学标准。矢状劈开截骨术则表现为骨性位移变异性较小，有利于术后结果的可预测性。两种方法均具有特定优势，技术选择应基于患者个体特征、美学与功能目标以及术者经验。