《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Endoscopic transcanal repair of temporomandibular joint herniation into the external auditory canal: literature review
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颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）疝入外耳道（external auditory canal，EAC）是一种罕见疾病，与耳道前壁缺损相关，最常见于Huschke孔未闭（patent foramen of Huschke）、创伤
颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）疝入外耳道（external auditory canal，EAC）是一种罕见疾病，与耳道前壁缺损相关，最常见于Huschke孔未闭（patent foramen of Huschke）、创伤或感染。临床表现多样且常非特异，可能导致误诊。高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT/CT）对准确诊断和有效手术规划至关重要。尽管开放手术修复仍是标准，微创入路尚未广泛报道。一名81岁男性因下颌运动加重的右侧耳痛就诊，局部及口服抗生素治疗无效。初诊为恶性外耳道炎（malignant otitis externa，MOE）。耳镜及影像学评估显示一软组织肿块经外耳道前壁缺损突出，符合TMJ疝入。急性炎症消退后，患者在全身麻醉下接受内镜经耳道手术修复。分离疝入的TMJ囊，并使用分层自体耳甲软骨及软骨膜重建骨性缺损。手术完全经内镜入路完成，无外部切口。6个月随访时，患者仍无症状，移植物完全整合，无复发性疝入。组织病理学分析排除恶性肿瘤。本病例说明TMJ疝入模拟恶性外耳道炎的诊断挑战，并证明完全内镜经耳道手术修复缺损的可行性。所述微创技术为传统开放手术提供有前景的替代方案，具有降低并发症发生率和良好功能结局的优势。
研究背景：颞下颌关节疝入（temporomandibular joint herniation，TMJ herniation；指颞下颌关节组织经外耳道前壁骨性缺损突入外耳道）罕见，真实发病率未知。系统综述在40篇文献中识别51例，后续综述识别32例，其中24例接受手术治疗。该病源于外耳道（external auditory canal，EAC）前壁骨性缺损，与Huschke孔（foramen of Huschke；胚胎期鼓骨未完全闭合形成的孔）未闭或创伤、手术、骨放射性坏死、感染及破坏性病变等获得性原因相关。症状常非特异，包括耳痛、咔哒声耳鸣、传导性听力损失或耳漏，也可完全无症状，因而常被误诊。高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT/CT）有助于识别骨性裂隙并指导治疗。无症状者可保守管理，疼痛、功能受限或耳道侵蚀者通常需手术；文献支持重建前壁而非单纯切除肿块以预防复发。已发表的手术管理多限于病例报告和小系列，以开放入路为主，手术内镜应用不常见；既往报道包括内镜辅助扩大耳道入路修复、内镜辅助经耳道修复及3例全内镜经耳道钛网重建。本病例描述采用分层自体耳甲软骨、无刚性固定的全内镜经耳道重建，旨在展示该微创路径的可行性并讨论其诊断挑战。
研究人员开展了一项单例病例报告并结合文献回顾。患者为81岁男性，因右侧耳痛2周、下颌运动加重就诊，社区口服及局部环丙沙星治疗无效；无局部创伤或手术史，背景包括高血压、起搏器在位、13年前接受放疗的前列腺癌及正在接受化疗的蕈样肉芽肿（mycosis fungoides；一种皮肤T细胞淋巴瘤）。初诊为恶性外耳道炎（malignant otitis externa，MOE；亦称坏死性外耳道炎）。耳镜及显微镜检查见外耳道前壁来源软组织肿块突入外耳道，约占管腔70%，外耳道肿胀红斑；动态检查示张口时肿块部分回缩，鼓膜未变，TMJ触诊无痛。非增强颅面部CT见右外耳道异质性、部分钙化5 × 8 × 5 mm病灶，破坏颞骨鼓部并伴右鼓膜增厚；C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）初始4.5 mg/dL（正常<0.5 mg/dL），白细胞计数正常。研究人员予静脉头孢曲松及抗生素-类固醇耳道填塞，结合CT与耳镜确诊TMJ疝入；炎症消退后在全麻下手术。术后3个月及6个月随访显示症状缓解、移植物整合、无复发，组织病理排除恶性。研究结论为完全内镜经耳道修复TMJ疝入可行，可避免外部切口并取得良好功能结局；其意义在于为传统开放手术提供微创替代，但长期耐久性仍需延长随访。
关键技术方法：采用单例病例报告与文献回顾。样本来源为急诊就诊的81岁男性患者，无研究队列。方法包括耳镜、显微镜及张口动态检查；非增强颅面部高分辨率CT；CRP等炎症指标；全身麻醉下全内镜经耳道手术，行耳道皮瓣掀起、疝囊分离、骨缘刷新、自体耳甲软骨及软骨膜分层重建及Merocel填塞；切除耳道壁皮肤及炎症组织送组织病理学检查；术后3个月、6个月行内镜及TMJ功能评估。
研究结果：
病例报告（Case report）：通过临床、耳镜、动态检查、CT及实验室评估，研究人员发现前壁来源、随张口回缩的软组织肿块及前壁骨性缺损，从而将初诊恶性外耳道炎修正为TMJ疝入。全麻下完全内镜经耳道手术中见前壁骨缺损最大约5.9 mm，分离疝囊后以分层自体耳甲软骨及软骨膜覆盖缺损，无缝合、组织胶或刚性固定，手术时间87 min，Merocel填塞第10天取出。术后3个月内镜示外耳道通畅、软骨移植物整合、无动态复发突出；6个月无耳痛、耳漏及下颌运动相关症状，TMJ检查张口全且对称，侧方运动及前伸无痛、压痛、弹响或偏斜，咬合无改变，外耳道干燥无炎症。病理示角化物质伴纤维蛋白、出血成分及纤维间质，被角化复层鳞状上皮衬覆，无异型增生或恶性证据。
讨论（Discussion）：通过文献回顾与病例对比，研究人员总结该病可分为创伤性、炎症性、医源性及自发性，自发性常与Huschke孔未闭相关；本例缺损位于外耳道中段且既往CT未见，Huschke孔可能性较低，虽无创伤或既往手术，但缺乏炎症起源的组织病理证据，病因仍不确定。蕈样肉芽肿的耳部受累曾受怀疑，但病理排除。初诊恶性外耳道炎依据高龄、免疫抑制、持续耳痛、耳道炎症及CRP升高；然而光滑前壁肿块随张口回缩更符合TMJ疝入，CT上前壁局灶缺损伴邻近TMJ软组织支持疝入，而坏死性外耳道炎多为弥漫炎症并可累及周围软组织或颅底。治疗依病因和症状严重程度选择保守或手术；Sinn et al.于1994年描述以颞肌瓣关闭耳-颞下颌关节瘘，开放修复仍最常用，入路包括耳前、耳道及耳后，材料包括软骨、骨、筋膜、血管化皮瓣、多孔聚乙烯及钛网。自体耳甲软骨生物相容、具足够刚性分隔TMJ与EAC且保留柔性，相对抗感染和吸收，可能支持小前壁缺损的长期稳定；但分层软骨长期耐久性证据有限，需延长监测。开放入路需耳后和/或耳前分离，增加并发症并可能延长恢复。手术内镜明确描述者仅5例：1例内镜辅助耳道修复、1例内镜辅助经耳道修复及3例完全内镜经耳道钛网重建；本病例特点为完全内镜经耳道分层自体耳甲软骨、无缝合、组织胶或刚性固定。内镜耳外科（endoscopic ear surgery，EES）原则支持经耳道微创路径，避免较大切口，提供前壁全景可视化并便于绕角精确操作，减少疼痛、瘢痕及面神经损伤风险。已发表结局总体良好，但存在复发和并发症；Jin and Park的10例系列中3例出现并发症或复发症状，4例需翻修；内镜路径仍限于孤立病例报告和短随访，数据提示结局良好、并发症低，但缺乏长期证据。本报告限制为随访较短，6个月不足以确定分层软骨重建的长期耐久性，计划12个月随访。
讨论部分总结：该病例的核心价值在于揭示TMJ疝入可模拟恶性外耳道炎，强调动态耳镜与高分辨率CT在鉴别中的重要性；治疗上，开放修复虽为传统标准且材料选择多样，但创伤和恢复负担较大。全内镜经耳道路径在现有耳科内镜技术和器械支持下，可实现对前壁缺损的可视化与精确修复；本例以分层自体耳甲软骨及软骨膜、无刚性固定完成重建，短期显示症状缓解、移植物整合和无复发。内镜相关证据仍少，长期耐久性、复发率及与开放手术的比较结局尚需更大样本和更长随访验证。
研究结论翻译：本病例突出TMJ疝入模拟恶性外耳道炎的诊断挑战。尽管内镜评估在TMJ疝入中主要发挥诊断作用，但现有耳科内镜技术和器械有力支持其发展为确定性的经耳道修复方式。通过结合可视化、微创性和工效学效率，EES有望改善TMJ疝入的手术管理。需要开展涉及更大患者群体的进一步研究，以确定该技术的可重复性、适应证和比较结局。
