传导系统起搏（CSP）对比双心室起搏（BiVP）用于心力衰竭再同步治疗：随机对照试验的Meta分析

《JACC: Asia》：Conduction System Pacing for Resynchronization Therapy in Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

　　

背景：传导系统起搏（CSP）已成为心脏再同步治疗（CRT）的一种有前景的方式，但CSP在心力衰竭（HF）中的证据仍存在争议。目的：研究人员旨在比较CSP，包括左束支区域起搏（LBBAP）和希氏束起搏（HBP），与双心室起搏（BiVP）在HF中的疗效和安全性。方法：检索MEDLINE、EMBASE和CENTRAL数据库自建库至2026年5月。主要终点为心力衰竭住院（HHF）与全因死亡的复合终点。次要终点包括临床终点（HHF、全因死亡）、CRT反应（预设反应和超反应）、超声心动图参数（左心室射血分数[LVEF]和左心室收缩末期容积[LVESV]）、电生理参数（起搏QRS时限和捕获阈值）、功能状态（纽约心脏病协会[NYHA]功能分级和6分钟步行试验距离）、手术操作表现（手术时间、透视时间、导线植入时间）和器械相关并发症。（PROSPERO注册号：CRD420261388077。）结果：共纳入12项随机对照试验，涉及1,054例患者（566例CSP和488例BiVP）。与BiVP相比，CSP显示主要复合终点显著降低（OR：0.30；95% CI：0.18-0.52；I² = 0%）、LVEF改善（均数差：3.06%；95% CI：0.82%-5.30%；I² = 55%）以及起搏QRS时限缩短（均数差：?11.49 ms；95% CI：?20.70至?2.28；I² = 85%）。在LBBAP组中，与BiVP相比，主要复合终点降低更明显且超反应率更高（OR：2.18；95% CI：1.44-3.30；I² = 54%）。功能状态或器械相关并发症未见差异。结论：与BiVP相比，CSP以及可能LBBAP与HHF和全因死亡复合终点显著降低相关，支持CSP作为HF中BiVP的替代方案。

研究背景：心力衰竭（HF）仍是心血管发病率与死亡率的主要驱动因素。尽管指南导向药物治疗（GDMT）已改善HF患者生存并降低不良心脏事件，部分患者在接受最佳GDMT后仍出现左心室射血分数（LVEF）下降，需要心脏再同步治疗（CRT）以逆转心脏重构、改善LVEF并降低死亡与住院。现行指南将LVEF≤35%、左束支传导阻滞（LBBB）>150 ms、NYHA功能分级II至IV级且已接受最佳GDMT作为CRT的I类适应证；但冠状静脉窦插管困难、膈肌/膈神经捕获、导线脱位和阈值不可接受等问题可妨碍双心室起搏（BiVP）成功植入。传导系统起搏（CSP）包括希氏束起搏（HBP）和左束支区域起搏（LBBAP），已成为BiVP的潜在替代方案，但其在HF中的证据仍有争议。因此，研究人员开展成对Meta分析和网络Meta分析，比较CSP与BiVP，并以心力衰竭住院（HHF）与全因死亡复合终点为主要结局。

研究开展与结论意义：研究人员纳入12项随机对照试验（RCT），共1,054例患者（566例CSP，488例BiVP），发现CSP较BiVP显著降低主要复合终点（OR：0.30；95% CI：0.18-0.52；I² = 0%），改善LVEF（均数差：3.06%；95% CI：0.82%-5.30%；I² = 55%），缩短起搏QRS时限（均数差：?11.49 ms；95% CI：?20.70至?2.28；I² = 85%）；LBBAP组主要复合终点降低更明显且超反应率更高（OR：2.18；95% CI：1.44-3.30；I² = 54%）；功能状态和器械相关并发症无差异。结论支持CSP，尤其可能LBBAP，作为HF中BiVP的替代方案；其意义在于为CSP作为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者CRT初始起搏方式提供了RCT汇总证据。

关键技术方法：系统检索MEDLINE、EMBASE和CENTRAL自建库至2026年5月；仅纳入直接比较CSP（LBBAP或HBP）与BiVP的RCT，研究对象为符合CRT适应证的HFrEF成人；样本来源为12项RCT共1,054例（566例CSP、488例BiVP），其中2项为交叉设计。主要终点为HHF与全因死亡复合终点；采用随机效应模型进行成对Meta分析和频率学派网络Meta分析，二分类结局合并比值比（OR），连续结局合并均数差（MD）；采用Paule-Mandel或限制性最大似然估计τ²，Hartung-Knapp调整置信区间（CI）；行亚组、敏感性和单变量Meta回归；用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）、RoB2和Egger检验评估证据质量与偏倚。

研究结果：
研究人群：系统检索识别9,055篇文章，去重后6,653篇，全文筛选2,144篇，最终12项RCT符合标准并纳入分析。
基线特征：纳入Cano等、Chen等、?i?ek等、Frandsen等、Zimerman等、Wang等、Huang等、Lustgarten等、Pujol-López等、Upadhyay等和Vijayaraman等的RCT；CSP组平均年龄65.8±11.5岁、女性34.9%，BiVP组66.7±10.8岁、女性34.8%；总体LVEF 28.6%±6.7%，缺血性心肌病（ICM）占22.7%；2项RCT为交叉设计。
临床结局：10项RCT报告临床结局；CSP主要复合终点发生率为6.5%（19/293），BiVP为19.1%（58/303），CSP显著降低主要复合终点（OR：0.30；95% CI：0.18-0.52；I² = 0%；HR：0.27；95% CI：0.21-0.34；I² = 0%）；HHF和全因死亡无显著差异；Strauss标准LBBB亚组主要复合终点仍显著降低。网络Meta分析中，LBBAP较BiVP显著降低主要复合终点（OR：0.32；95% CI：0.16-0.66；I² = 21%），HBP较BiVP无显著差异（OR：0.30；95% CI：0.07-1.22；I² = 0%）；LBBAP较BiVP的HR为0.26（95% CI：0.13-0.52；I² = 21%）；LBBAP较BiVP的HHF按OR无显著差异（OR：0.38；95% CI：0.12-1.19；I² = 65%），按HR显著降低（HR：0.24；95% CI：0.11-0.49；I² = 65%）；全因死亡在LBBAP、HBP和BiVP间相当。
CRT反应：7项RCT报告超声心动图CRT反应；总体预设反应CSP为82%（282/344），BiVP为74%（248/335），CSP与BiVP在预设反应和超反应均无显著差异；LBBAP组超反应为56%（122/218），BiVP为35.6%（73/205），LBBAP超反应率更高（OR：2.18；95% CI：1.44-3.30；I² = 54%）；网络Meta分析中LBBAP与BiVP、HBP与BiVP的预设反应均无差异。
超声心动图参数：10项RCT报告LVEF变化；CSP较BiVP改善LVEF（MD：3.06%；95% CI：0.82-5.30；I² = 55%），LVESV无显著差异；Strauss标准LBBB亚组CSP仍改善LVEF（MD：3.33%；95% CI：0.71-5.96；I² = 55%）；网络Meta分析显示LBBAP较BiVP改善LVEF（MD：3.87%；95% CI：0.04-7.69；I² = 83%），HBP无显著差异；LBBAP较BiVP降低LVESV（MD：?22.46 mL；95% CI：?27.45至?17.47；I² = 0%）。
电生理参数：10项RCT报告起搏QRS时限；CSP较BiVP缩短起搏QRS时限（MD：?11.49 ms；95% CI：?20.70至?2.28；I² = 85%），捕获阈值无显著差异；Strauss标准LBBB亚组CSP仍缩短QRS时限。
功能状态：8项RCT报告功能状态；CSP与BiVP在NYHA功能分级和6分钟步行试验（6MWT）距离方面均无显著差异。
手术操作：7项RCT报告手术操作表现；CSP与BiVP在手术时间、透视时间和导线植入时间方面均无显著差异；网络Meta分析显示LBBAP较BiVP透视时间缩短（MD：?4.14 min；95% CI：?8.20至?0.08；I² = 84.4%）。
器械相关并发症：10项RCT报告器械相关并发症；CSP总体发生率为5.9%（23/390），BiVP为6.7%（26/387），总体并发症、器械感染、导线脱位、再干预、心包填塞和气胸均无显著差异。
敏感性分析：排除采用混合起搏策略的HOT-CRT研究后，主要分析和各次要终点结果与主分析相似。
Meta回归分析：CSP对比BiVP中，糖尿病（DM）与主要复合终点相关（P = 0.009），植入式心律转复除颤器（ICD）使用与全因死亡相关（P = 0.008），随访时间与再干预相关（P = 0.026）；LBBAP、HBP与BiVP网络中，DM比例影响HHF（P = 0.013），ICD使用影响预设CRT反应。
证据质量评估：纳入研究均无高偏倚风险；Egger检验未显示发表偏倚；多数比较因高异质性、95% CI不精确和缺乏直接比较而降级；LBBAP对比BiVP及HBP对比BiVP多为中至高质量，LBBAP对比HBP多为低至中质量。
传递性评估：网络Meta分析中年龄、性别、基线LVEF和ICD使用在LBBAP对比BiVP与HBP对比BiVP间分布相似；但随访时间为6至64个月，且ALTERNATIVE-AF试验HBP组基线QRS时限为99.6 ms，窄于其他试验的165至175 ms。

讨论部分总结：讨论指出CSP与BiVP的临床终点争议主要集中于HeartSync-LBBP试验与LEFT-BUNDLE CRT试验结果差异，后者交叉率较高可能限制解释；汇总分析显示CSP主要复合终点发生率低于BiVP，且全因死亡和HHF数值均较低但未达统计学显著。讨论认为CSP改善LVEF与既往Meta分析一致，可能与其更生理性的起搏改善心室同步和逆转重构有关；器械相关并发症总体与BiVP相似。LBBAP在主要复合终点、超反应、LVEF、LVESV、捕获阈值和透视时间方面显示优势；HBP的优势主要为缩短起搏QRS时限，但捕获阈值与BiVP相当，且HBP相关RCT多关注替代终点。临床意义部分认为，CSP可有效降低主要复合终点、改善LVEF，且手术时间和器械相关并发症与BiVP相当，支持将CSP作为HFrEF患者CRT的初始起搏方式。局限性包括缺乏LBBAP与HBP直接比较、HOT-CRT采用混合起搏策略、部分试验存在交叉、随访时间不同、Meta回归为单变量且部分基于少量试验、网络传递性存在差异以及研究间异质性可能受DM和ICD使用影响。研究结论翻译：与BiVP相比，CSP与HHF和全因死亡复合终点降低及LVEF改善相关，且手术操作表现和安全性特征相当。这些发现提示，对于接受CRT的特定HFrEF患者，CSP可被视为初始起搏方式。