冠状动脉周围脂肪组织密度在斑块游离节段的变化与斑块进展：患者水平聚合策略比较

《JACC: Cardiovascular Imaging》：Patient-Level Perivascular Adipose Tissue Density Aggregation and Plaque Progression: Plaque-Free vs Plaque-Adjacent Segments

　　

背景：冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）上的冠状动脉周围脂肪组织（perivascular adipose tissue, PVAT）密度反映冠状血管周围炎症，但在已有斑块旁测量的PVAT可受斑块本身局部炎症信号影响，存在反向因果偏倚。目的：研究人员旨在比较4种患者水平PVAT聚合方法与冠状动脉斑块进展的预测关系。方法：来自PARADIGM连续冠脉CTA登记研究，纳入412例基线有冠脉斑块且两次CTA管电压相同者（均值年龄61.1±9.3岁；61.7%男性；平均间隔3.2±1.2年）。比较4种患者水平PVAT：近端右冠状动脉（pRCA）、全冠脉、斑块游离、斑块PVAT。构建多变量回归分析年化斑块体积（plaque volume, PV）进展，校正临床危险因素与影像协变量。结果：年化pRCA PVAT（β=0.804; P=0.033）、全冠脉PVAT（β=1.142; P=0.022）、斑块游离PVAT（β=1.419; P=0.007）均与总PV进展独立相关，斑块PVAT未达显著（β=0.755; P=0.083）。对非钙化PV进展，仅斑块游离PVAT显著（β=1.086; P=0.026）。4种基线PVAT均与斑块进展无显著关联（均P>0.50）。两两比较各法无显著差异。结论：pRCA、全冠脉、斑块游离PVAT变化均与总PV进展独立相关；非钙化PV进展中仅斑块游离PVAT变化显著。

研究背景方面，冠状动脉周围脂肪组织（perivascular adipose tissue, PVAT）密度在冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）中被用作无创炎症生物标志物。血管壁与脂肪组织存在双向信号交流，因此紧贴已有粥样斑块测量的PVAT密度可能并非预示斑块发生，而是被斑块本身释放的细胞因子抬高，形成反向因果：把“结果”误当成“原因”。既往患者水平PVAT多取固定近端右冠状动脉（proximal right coronary artery, pRCA）节段，或直接取斑块邻近衰减，均未系统比较“排除斑块邻近组织”的聚合方式是否更少偏倚。研究人员因此在PARADIGM登记研究中提出：若斑块游离节段PVAT仍能预测斑块进展，则说明它更接近全身或全冠脉上游炎症状态，而非单纯局部斑块反应。

研究人员开展的研究为：在412例基线有冠脉斑块、两次CTA管电压一致的患者中，定义并比较4种患者水平PVAT聚合指标——pRCA PVAT、全冠脉PVAT、斑块游离PVAT、斑块PVAT，以年化变化（ΔHU/年）预测年化总斑块体积（plaque volume, PV）、非钙化PV与钙化PV进展，并做节段内、患者内及bootstrap两两比较。

论文发表于《JACC: Cardiovascular Imaging》。其意义在于首次在患者水平证明：不依赖病灶局部的PVAT动态变化也可预测动脉粥样硬化进展，并为PVAT测量选址提供方法学证据。

主要关键技术方法上，研究人员使用PARADIGM多国观察性连续冠脉CTA登记队列，从2252例中按“基线有斑块、两次扫描管电压相同、可定量斑块与PVAT、扫描间无血运重建”筛选出412例主要队列、527例合格队列。斑块与PVAT均在核心实验室用半自动软件（QAngioCT）按改良17节段美国心脏协会（American Heart Association, AHA）模型量化；PVAT取外膜外平均管腔直径厚度环带内?190至?30 HU voxel平均衰减；按各时间点节段有无斑块（PV=0或>0）分别聚合出4类患者水平指标；统计采用多变量线性回顾、患者固定效应、bootstrap两两β比较，并校正年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、他汀、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数与主动脉管腔衰减。

研究结果如下。

Study population and baseline characteristics：研究人员比较527例合格者中412例有基线斑块与115例无斑块者，有斑块者高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、他汀与抗血小板药使用更多，年龄更大；证实该队列动脉粥样硬化负荷更高。

Plaque-free segment availability and PVAT characteristics：412例中390例基线有可分析斑块游离节段，中位7段；校正血管供血区后，基线斑块游离与斑块节段PVAT差异不显著，但年化变化在斑块节段更大，支持斑块向脂肪的由内向外炎症信号。

Coronary plaque progression：随访期总PV、钙化PV、非钙化PV均显著进展，388例（94.2%）出现净进展。

Association between PVAT density change and PV progression：多变量模型中，pRCA、全冠脉、斑块游离PVAT年化变化均独立预测总PV进展，斑块PVAT未显著；非钙化PV进展中仅斑块游离PVAT显著（β=1.086; P=0.026）；钙化PV无指标显著；4种基线PVAT均不预测进展（均P>0.50）。

Pairwise comparison of PVAT regression coefficients：bootstrap显示4法β差异均无统计显著性，但全冠脉减斑块PVAT差0.386（P=0.078），提示含斑块游离者数值更优。

Sensitivity analysis：527例合格队列中，斑块游离PVAT仍对总PV与非钙化PV有最大点估计且显著，方向与主分析一致。

讨论部分总结：研究人员指出，斑块游离PVAT变化可独立预测进展，说明PVAT不只反映病灶局部反应，也承载全冠脉/全身炎症环境。节段分析显示斑块邻近PVAT随时间被“由内向外”信号抬高，因此以斑块节段做患者水平聚合会稀释且混淆信号；这与既往单病灶（per-lesion）分析里斑块邻PVAT显著、而本研究患者水平斑块PVAT不显著相呼应。他汀分层中，斑块PVAT在他汀使用者中失效，斑块游离PVAT仍显著，且斑块PVAT×他汀交互显著，提示他汀可削弱斑块驱动周围炎症但保留上游信号。基线PVAT不预测进展，说明PVAT的风险价值未必经由“斑块体积增长”实现，而可能涉及斑块易损性或系统炎症。各法未达两两显著受高相关性（r=0.68–0.92）与样本所限。

结论部分翻译：在已患冠状动脉疾病患者中，患者水平斑块游离PVAT——于无粥样硬化斑块的冠脉节段测得——之变化，与总PV及非钙化PV进展独立相关，而斑块PVAT在两项结局中均未达显著。这些发现与“将PVAT测量限定于斑块游离节段具备方法学优势”的假设一致：该方法可更少偏倚地估计上游全冠脉炎症，并降低反向因果影响。