血栓弹力图参数对严重创伤患者早期创伤性凝血病的预后价值：一项回顾性队列研究

《Academic Emergency Medicine》：Prognostic Value of Thromboelastography Parameters for Early Trauma-Induced Coagulopathy in Severely Injured Patients: A Retrospective Cohort Study

　　

摘要 背景与重要性：早期创伤性凝血病（early trauma-induced coagulopathy，eTIC）是严重创伤后出血相关死亡的主要原因。基于粘弹性检测的血栓弹力图（thromboelastography，TEG）已在创伤复苏中越来越多地应用；然而，其与传统凝血检测相比的预后价值仍不明确。 目的：研究人员评估了TEG参数在严重创伤患者中检测eTIC、低纤维蛋白原血症和纤溶亢进的能力。此外，与传统实验室参数相比，研究人员还评估了其对输血需求和死亡率的预后性能。 设计：单中心回顾性队列研究。 场景与参与者：筛选2019年1月至2024年10月期间入住某一级创伤中心复苏室的严重成人创伤患者。 结局指标与分析：主要结局为检测eTIC（国际标准化比值[INR] > 1.2）、严重凝血病（INR > 1.5）、低纤维蛋白原血症（< 200 mg/dL）和血小板减少症（< 100,000/μL）。次要结局包括凝血参数预测入院后24小时内输注≥5个单位浓缩红细胞的需求以及院内死亡率的能力。 结果：共纳入262例患者；中位损伤严重度评分（ISS）为29（四分位距[IQR] 23–41），院内死亡率为22.8%。31.5%的患者存在eTIC。TEG参数对凝血病检测显示出中等区分能力。对于eTIC，最大振幅（maximum amplitude，MA）的曲线下面积（AUC）为0.73，而R时间（R-time）的AUC为0.65。对严重凝血病的预测性能有所提高，R时间的AUC达到0.81。纤溶亢进（LY30 > 7%）并不常见（6.9%）。传统实验室参数，特别是INR，在预测输血需求（AUC 0.85）和死亡率（AUC 0.79）方面始终优于TEG衍生参数。 结论：在严重创伤患者中，与传统凝血检测相比，单个TEG参数的预后性能较差。粘弹性检测可能提供补充信息，但在本队列中未能取代标准实验室检测对输血需求或死亡率的预测。 试验注册：ClinicalTrials.gov标识号：NCT07186712

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研究背景与现存问题

尽管全球范围内已做出大量努力以减少创伤后的可预防性死亡，但出血仍是导致发病率和死亡率的主要原因之一。据估计，全球高达一半的创伤相关死亡源于未控制的出血，且多发生在伤后最初6小时内，这凸显了早期识别和优化管理的必要性。创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）已被认为是决定出血严重程度和预后的核心病理生理驱动因素。早在1982年，Kashuk等人就描述了低体温、酸中毒和凝血病构成的“致死三联征”是预后不良的标志。2003年的两项里程碑式研究证实，即使在复苏前，凝血病也常在受伤后数分钟内发生，且早期创伤性凝血病（early trauma-induced coagulopathy，eTIC）是死亡率的独立预测因子。近期研究显示eTIC的发生率仍在增加，并对各严重程度范围的死亡率均有重大影响。eTIC的机制是多因素的，包括组织低灌注、内皮功能障碍、血小板功能受损、凝血酶生成失调以及纤溶失衡。其中，纤溶亢进尤其致命，若不治疗常导致严重出血和不良预后。传统的实验室检测如国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）和部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，PTT）往往速度较慢且信息不完整，难以指导急性创伤救治。为克服这一局限，粘弹性检测——血栓弹力图（thromboelastography，TEG）和旋转血栓弹力图（rotational thromboelastometry，ROTEM）自21世纪初开始被应用于创伤复苏。这些技术能快速、动态地提供关于血凝块形成、稳定性和溶解的信息，有助于识别不同的eTIC表型。尽管国际创伤指南现已强调早期识别和管理TIC，但在诊断阈值、治疗方案和粘弹性检测的可及性方面仍存在异质性。因此，本研究旨在评估标准凝血参数和TEG在严重创伤患者中检测eTIC、低纤维蛋白原血症和纤溶亢进的诊断性能，并进一步评估其对输血需求和死亡率的预后表现。

研究方法概述

这是一项回顾性单中心队列研究，数据来源于当地和国家创伤登记库。研究对象为2019年1月1日至2024年10月31日期间，在某一级创伤中心复苏室接受初步治疗的严重成人创伤患者。纳入标准为年龄≥18岁、损伤严重度评分（Injury Severity Score，ISS）≥16，且在入院1小时内可获得凝血参数（INR、纤维蛋白原、血小板、TEG）。最终共262例患者纳入分析。血液样本于同一时间点采集用于常规凝血检测和TEG分析。TEG检测采用TEG 5000仪器（Haemonetics公司，波士顿，美国），使用高岭土激活的标准TEG检测，参数包括R时间（参考范围< 450秒）、最大振幅（maximum amplitude，MA）（参考范围51–69毫米）和LY30（参考范围0%–7%）。定量凝血参数包括纤维蛋白原浓度（Clauss法，参考范围210–400 mg/dL）、血小板计数（荧光光学法，参考范围150,000–400,000/μL）、INR（参考范围0.86–1.15）以及血红蛋白水平（12.0–15.3 g/dL），均使用Sysmax CN-6000系统（西门子医疗，慕尼黑，德国）进行测量。统计分析采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析来评估各参数的预测能力，并通过计算曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）量化区分性能。最优截断值通过约登指数确定，同时也在预设的临床相关阈值下评估诊断性能。

研究结果

早期创伤性凝血病： 共有82例患者（31.5%）符合eTIC（INR > 1.2）的预设标准。R时间区分能力不足（AUC 0.65；95%置信区间[CI] 0.58–0.72），最优截断值为388毫秒（敏感性0.37，特异性0.89）。在制造商规定的450秒截断值下，敏感性和特异性分别为23%和96%。MA的预测能力稍好（AUC 0.73；95% CI 0.66–0.80），在50毫米截断值下敏感性为0.27，特异性为0.97。对于检测严重凝血病（INR > 1.5），区分性能有所提高，R时间的预测能力（AUC 0.81；95% CI 0.73–0.88）优于MA（AUC 0.71；95% CI 0.70–0.89），在450秒时敏感性为0.39，特异性为0.94。

低纤维蛋白原血症： 低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原浓度< 200 mg/dL）存在于92例患者（36.7%）中。MA对检测低纤维蛋白原血症的区分性能有限（AUC 0.76；95% CI 0.70–0.82），最优截断值为64毫米（敏感性0.83，特异性0.63）。在制造商规定的50毫米截断值下，敏感性和特异性分别为0.17和0.96。

血小板减少症： 本队列中血小板减少症罕见，仅7例（2.7%）患者确诊。由于事件数量极少，未进行进一步的统计学分析。

纤溶亢进： 28例患者（10.7%）LY30 > 3%，仅19例（6.9%）LY30 > 7%。在临床相关的LY30 > 3%截断值下，预测入院后24小时内输注≥5单位浓缩红细胞需求的敏感性为7%，特异性为88%，阴性预测值（NPV）为89.1%。在同一截断值下，LY30预测院内死亡率的特异性为0.9，但敏感性较低（0.22），NPV为89.4%。

血液制品使用： 在所有评估变量中，INR对预测入院后24小时内使用超过4单位血液制品的区分性能最高（AUC 0.85；95% CI 0.79–0.91），最优截断值为1.22（敏感性0.93，特异性0.76）。纤维蛋白原水平（AUC 0.69；95% CI 0.56–0.82）显示出中等预后价值。在TEG参数中，MA的区分性能最高（AUC 0.71；95% CI 0.60–0.81），在50毫米截断值下敏感性为0.30，特异性为0.92。所有TEG衍生参数在预测早期输血需求方面均未超过INR的性能，DeLong检验证实INR与MA之间的AUC差异具有统计学意义（p < 0.001）。

死亡率： 对于院内死亡率，INR再次表现出最高的区分性能（AUC 0.79；95% CI 0.72–0.86）。在TEG变量中，R时间（AUC 0.67；95% CI 0.59–0.75）和MA（AUC 0.68；95% CI 0.58–0.78）显示出中等区分能力，而LY30%和纤维蛋白原的预测价值有限。无任何TEG衍生参数在预测院内死亡率方面优于INR，DeLong检验确认INR与MA之间的AUC差异具有统计学意义（p = 0.006）。

讨论与结论

在本回顾性队列中，eTIC的发生率为31.5%，与既往报道一致。研究结果证实了早期凝血功能紊乱的预后相关性，表现为升高的INR与院内死亡率和输血需求之间存在中度至强关联。在粘弹性参数中，MA在识别eTIC方面表现最佳，显示出中等区分能力和临床相关阈值下的高特异性。然而，没有TEG衍生参数在预测死亡率或高输血需求方面优于INR，这强调了常规凝血检测在早期风险分层中的持续相关性。关于纤溶亢进，LY30 > 3%对预测死亡率和输血需求的区分能力较差，但其高特异性表明作为“规则-in”标志物具有一定的临床潜力。总体而言，TEG参数在本队列中并未优于常规凝血检测。研究认为，粘弹性检测和常规凝血参数可能在早期评估TIC中发挥互补作用，而非相互替代。研究结论明确指出：在严重创伤患者中，INR在预测血液制品使用和死亡率方面展现出最强且最一致的关联，其表现优于单个TEG参数。尽管粘弹性参数对某些凝血病特征具有中等诊断效用，但其预后性能不足以取代常规实验室检测。这些发现表明，粘弹性检测与常规凝血参数应在整合的诊断策略中发挥互补作用，这与当前的创伤救治理念是一致的。