《Journal of Forensic and Legal Medicine》：Death Investigation and Certification During the COVID-19 Pandemic in Ireland: Retrospective Review to Inform Responses to Future Pandemics
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•国家层面的指导提高了人们对COVID-19死亡认证的信心。•由于适当的尸检设施有限，尸检实践受到限制。•基础设施、治理和沟通能力是应对未来大流行的关键。•改进认证和登记系统可以更好地为政策制定提供数据支持。引言COVID-19大流行的初期给死亡调查和认证工作带来了前所未有的挑战
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国家层面的指导提高了人们对COVID-19死亡认证的信心。
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由于适当的尸检设施有限，尸检实践受到限制。
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基础设施、治理和沟通能力是应对未来大流行的关键。
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改进认证和登记系统可以更好地为政策制定提供数据支持。
引言
COVID-19大流行的初期给死亡调查和认证工作带来了前所未有的挑战，而这些工作是公共政策决策的重要支撑。死亡率分析被誉为流行病学的基石1。它对于监测死亡率数据、趋势和大流行的发展具有直接的重要性。在爱尔兰，所有突然、剧烈且原因不明的死亡事件，包括自然原因导致的死亡和需报告的传染病死亡，都由爱尔兰验尸官服务部门?进行调查，该部门由覆盖37个验尸官辖区的独立验尸官组成?。2020年2月20日，COVID-19被列为需向验尸官报告的疾病2, 3, 4。由于对这种导致严重发病率和死亡率的新型病原体SARS-CoV-2了解有限，该部门在确保所有相关人员安全的同时，还必须进行最佳的死亡调查和认证工作，这带来了重大挑战。
尽管针对这场大流行迅速出台了一系列指南（见图1），但在2020年3月11日爱尔兰首例COVID-19死亡病例记录时，关于死亡调查的国家指南仍然十分有限。世界卫生组织（WHO）率先提供了指导，随后欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）等机构也采用了这些指南。在爱尔兰，包括验尸官服务部门、爱尔兰皇家内科医师学院（RCPI）病理学系、卫生与司法部以及卫生服务执行局（HSE）在内的多个国家机构都发布了专家建议（见图1）。
验尸官服务部门与RCPI病理学系及卫生服务执行局紧急运营国家临床顾问小组协商后，制定了专门的死亡认证指南，该指南于2020年3月27日正式发布，题为《关于COVID-19感染死亡案例的指导原则》
5。该文件概述了在确认、疑似或可能的COVID-19死亡情况下应如何进行死亡认证及验尸官的调查流程，具体包括：
i.患者生前确诊为COVID-19死亡。
ii.患者在医院或社区中死亡，疑似或可能感染了COVID-19，且正在等待进行生前病毒检测。
iii.患者在医院因呼吸衰竭/成人呼吸窘迫综合征死亡，但在死亡前尚未接受相关检查。
iv.在社区中死亡，且该地区此前有COVID-19疫情爆发，但未进行生前病毒检测。
v.根据病例定义标准，死亡原因被认为是COVID-19感染。
这些指导原则为处理确认、疑似和可能的COVID-19死亡情况提供了明确的路径。当验尸官和负责认证死亡的临床医生确认死亡原因属于自然因素（包括由SARS-CoV-2引起的肺炎）时，验尸官会允许医生填写并签署《死亡通知表》（DNF），其中包含死亡原因。随后，验尸官会根据《民事登记法》第41(2)条完成调查并出具死亡证明。在某些情况下，如果存在其他情况或法律要求，验尸官可能会下令进行尸检（PME）。
一致认证标准的引入得到了爱尔兰为应对大流行而成立的国家公共卫生应急小组（NPHET）的支持，这些标准与ECDC7和WHO8的标准一致。该定义明确指出，任何由COVID-19引起或被认为由COVID-19引起的死亡，且没有其他相关原因且未完全康复的情况，都应归类为COVID-19死亡9。此外，WHO关于在死亡证明上正确标注COVID-19的指南也在全国范围内得到采纳，即只有在COVID-19确实导致或被认为导致死亡时，才应在死亡证明的第一部分中提及。影响或加重病情的并发症（包括COVID-19）可以记录在死亡证明的第二部分10。根据WHO的规定，否则不应在死亡证明上标注COVID-1911。
除了认证工作外，2020年5月，RCPI病理学系还发布了题为《COVID-19大流行期间尸检实践建议》12的指南，以支持全国的尸检工作。该指南提倡组建由病理学家、殡葬工作人员和验尸官组成的殡葬病理学团队（MPTs），在开展开腔尸检13,14之前进行多学科病例审查。建议在确定死者是否确实感染COVID-19之前不要进行尸检，并提出了当地检测方案、通用标准预防措施和程序等方面的建议，以保障适当的风险管理和安全。鉴于致病病毒SARS-CoV-2被归类为第三级生物危害物质15，只有两处设施（科克大学医院和都柏林地区殡仪馆）符合COVID-19相关尸检的生物安全标准，这在需求不断增加的情况下大大限制了全国的尸检能力。对于未考虑进行尸检的死亡病例，其认证工作仍由临床医生负责。
特别是在爱尔兰大流行的早期阶段，死亡调查和认证过程中遇到的诸多挑战为疫情后的审查提供了明确的方向。此次审查借鉴了直接参与这一过程的各方意见，特别是验尸官服务部门的观点，旨在总结出可操作的见解，为未来的疫情应对提供参考。
章节片段
方法
2023年3月，向爱尔兰的所有验尸官和副验尸官发放了调查问卷，并附上了电子版问卷的链接。所有参与者在完成问卷之前都须签署同意书，以便将调查结果用于本研究。电子版和纸质版的问卷都包含了有助于理解每个问题的背景信息。
问卷共包含28个问题，涉及五个主要领域：指导文件；殡葬流程等
结果
2023年春季，调查问卷发给了爱尔兰所有63名验尸官和副验尸官。共有51%（19/37）的验尸官辖区完成了问卷调查，其中包括所有城市辖区（2/2）（见图2）。来自农村辖区的受访者占完成问卷的89%（17/19），而城市辖区的受访者占11%（2/19）。
总共收回了33%（21/63）的问卷。其中两份问卷是由副验尸官提交的
讨论
随着2020年春季COVID-19严重性的逐渐明朗，验尸官、州级病理学家和组织病理学家面临了一系列挑战。这个原本就很繁忙的国家服务机构每年要处理5500例死亡病例，必须在快速变化的关于SARS-CoV-2病原体危险性的信息指导下进行调整。主要问题包括在确保相关工作人员安全的同时保持高标准的死亡认证。
结论
虽然本文对爱尔兰应对COVID-19大流行的方式进行了批判性回顾，但它也提出了一些关键建议，为未来由新型病原体引发的大流行提供应对方案。这些方案将有助于更快地提供有关未来大流行影响的准确数据，从而推动更有效的基于证据的公共卫生政策制定。调查显示需要解决的关键问题包括：
•及时性
伦理审批
本研究已获得科克大学社会研究伦理委员会的伦理批准。
资金
本研究未获得任何公共部门、商业部门或非营利机构的资助。
致谢
如果没有验尸官协会及其成员的慷慨合作，这项研究是不可能完成的。正如谚语“死者教生者”所说（Mortui Vivos Docent）。
Sarah Ní Mhaolcatha|Eleanor Fitzgerald|Aurelie Fabre|Mary Horgan|Linda Mulligan|Margot Bolster|Collette Hand|Louise Burke
