动态血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）变化预测轻型卒中静脉溶栓后早期神经功能恶化（END）

《Annals of Clinical and Translational Neurology》：Dynamic Changes in Serum Glial Fibrillary Acidic Protein Levels Predicts Early Neurological Deterioration After Intravenous Thrombolysis in Minor Stroke

　　

目的：轻型卒中可能与早期神经功能恶化（END）和残疾相关。本研究旨在探讨血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平在预测END中的作用。方法：数据来源于一项前瞻性开展的多中心队列研究。ΔGFAP计算为溶栓后24 h GFAP与基线GFAP的比值。采用单变量和多变量二元logistic回归分析评估?GFAP与END之间的关联，并建立列线图以说明其预测价值。结果：在接受静脉溶栓（IVT）的272例轻型卒中患者中，20例（7.35%）发生END。?GFAP升高与END独立相关（比值比（OR），3.50；95%置信区间（CI），1.67至7.31；p < 0.001），即使在调整混杂因素后仍相关（校正OR，4.64；95% CI，1.86至11.54；p < 0.001）。此外，联合?GFAP、年龄和入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的模型对END显示出良好的预测价值（受试者工作特征曲线下面积（AUC） = 0.77；95% CI，0.67至0.89）。解释：?GFAP是轻型卒中患者END的强独立预测因子。将?GFAP、年龄和NIHSS评分整合至预后模型，对预测END具有良好的区分能力。

研究背景：轻型卒中（minor stroke）属于缺血性卒中，表现为轻度神经功能缺损，入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为0–5分；在中国，超过50%的缺血性卒中患者表现为轻度神经功能缺损。此类患者并非均呈良性临床过程，早期神经功能恶化（END）发生于2%–9%的轻型卒中患者，且10%–30%患者出现不良功能结局；END定义为静脉溶栓（IVT）后24 h内NIHSS评分增加≥4分。因此，寻找可预测轻型卒中患者END的生物标志物具有必要性。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是存在于细胞骨架的中间丝蛋白，对星形胶质细胞成熟至关重要，参与邻近细胞结构支持并维持血脑屏障完整性。临床研究提示GFAP可能是多发性硬化、卒中及阿尔茨海默病等神经系统疾病的候选生物标志物；GFAP水平可能因卒中亚型和严重程度不同而异，并可预测中重度急性缺血性卒中患者的功能结局和认知功能障碍。研究人员前期研究发现血清GFAP水平与IVT长期功能结局相关，且较高GFAP水平与星形胶质细胞损伤和血脑屏障功能障碍相关。基于此，研究人员旨在探讨接受IVT的轻型卒中患者GFAP动态变化是否与END相关，评估?GFAP与END的关联，并建立包含?GFAP的模型以预测IVT后END（≤24 h）。

研究人员开展了一项基于前瞻性多中心队列研究的事后分析，最终纳入272例接受IVT的轻型卒中患者，评估?GFAP与END的关联并构建列线图预测模型。研究结论显示，?GFAP是轻型卒中患者END的强独立预测因子；将?GFAP、年龄和入院NIHSS评分整合后，模型对END具有良好区分能力。其意义在于：?GFAP作为可动态检测的血清生物标志物，可增强对IVT后轻型卒中患者END的风险分层，联合传统临床变量有助于早期识别高危患者，并为早期神经保护及靶向干预候选者的识别提供依据。

主要关键技术方法：数据来自前瞻性多中心队列研究的事后分析；队列来源包括2016年9月至2023年4月吉林大学第一医院连续入组的IVT患者，以及2021年9月至2022年1月中国东北15家医院招募者。纳入年龄>18岁、发病4.5 h内IVT、入院NIHSS≤5分、卒中前改良Rankin量表（mRS）评分0–1分者。基线及IVT后24 h采血，以磁微粒自动化化学发光酶联免疫吸附系统测血清GFAP，ΔGFAP为溶栓后24 h GFAP/基线GFAP。统计采用单/多变量二元logistic回归、列线图、受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）、Hosmer–Lemeshow检验、决策曲线分析（DCA）、净重分类指数（NRI）、综合判别改善指数（IDI）和10折交叉验证。

研究结果：

3.1 参与者特征：通过前瞻性多中心队列的事后分析，347例接受IVT的轻型卒中患者经排除后最终272例纳入分析；其中20例（7.35%）发生END。 demographics、血管危险因素及临床资料中，组间差异仅见于入院NIHSS评分（3 vs. 4，p=0.008）。90天随访时174例（64.0%）获得良好结局；最高?GFAP三分位组良好结局比例最低（T1组76.7% vs. T2组63.0% vs. T3组55.6%，p=0.016）。

3.2 动态血清GFAP水平与END：通过比较END组与NO-END组溶栓前后GFAP水平并行回归分析，END组溶栓后GFAP水平显著高于NO-END组（40.05 vs. 13.57 pg/mL，p<0.001）；END组IVT后血清GFAP升高幅度显著更大（?GFAP中位数3.57倍 vs. 1.57倍，p=0.006）。两组梗死体积相近，但END组90天良好预后比例明显低于NO-END组（25.0% vs. 67.1%，p<0.001）。单变量和多变量二元logistic回归显示，ΔGFAP为END独立预测因子；未校正模型中OR为3.495（95% CI 1.672–7.306），校正年龄、性别、血管危险因素及临床因素后关联仍显著（均p<0.001）；模型4中OR为4.64（95% CI 1.86–11.54，p<0.001）。

3.3 构建END风险列线图预测模型：通过将入院NIHSS评分和log₁₀-?GFAP等独立预测因素纳入列线图，模型A包含年龄和入院NIHSS评分，模型B在模型A基础上加入log₁₀-?GFAP。模型B的AUC为0.770（95% CI 0.674–0.886），模型A的AUC为0.695（95% CI 0.584–0.805）；全样本与测试模型AUC相近（模型A：0.70 vs. 0.61；模型B：0.77 vs. 0.72），Hosmer–Lemeshow检验提示模型拟合良好（p>0.05）。模型B的NRI为70.00%（p=0.003），IDI为6.62%（p=0.038），均显著增加；DCA显示模型B在给定阈值概率范围内的净获益大于模型A。上述结果提示，联合?GFAP的列线图对END具有良好区分度和稳定性。

讨论部分总结：研究人员指出，在接受IVT的轻型卒中患者中END发生率为7.35%，END与90天不良预后相关；较高?GFAP水平为END独立危险因素，含?GFAP的列线图结合年龄和入院NIHSS评分可较可靠估计END（AUC=0.770）。END预后不良，识别潜在预测生物标志物至关重要。GFAP是急性中枢神经系统损伤生物标志物，也用于评估急性缺血性卒中损伤严重度和预后，在轻型卒中中敏感性尤其显著。在轻型卒中患者中，溶栓前END组与NO-END组血清GFAP水平相当，但发生END者IVT后GFAP显著升高；GFAP纵向动态变化较单点测量更与END独立相关，反映临床进展的动态性。尽管GFAP可受年龄、卒中亚型和病因影响，校正这些变量后END与?GFAP的关联仍显著。急性缺血性卒中急性期GFAP升高主要来源于梗死核心星形胶质细胞坏死所致大量释放，以及周围反应性胶质增生相关GFAP表达增加；本研究中END与非END组梗死体积相近，提示梗死核心细胞死亡来源的GFAP差异可能不大，观察到的差异更可能源于反应性胶质增生。反应性胶质增生与神经炎症密切相关，GFAP持续过表达可诱导促炎细胞因子释放并激活小胶质细胞，加剧神经炎症和神经元功能障碍；研究人员提出，反应性增生引发的神经炎症可能是END的基本机制。目前END预测多依赖年龄、入院收缩压和NIHSS评分等传统指标，在NIHSS 1–5分的轻型卒中患者中具有明显局限。模型B区分度和稳定性较好，可个体化估计溶栓后早期END风险，有助于早期分类和加强高危患者监测；将传统危险因素与GFAP动态变化结合后优于模型A。GFAP检测可重复、可床旁开展、约28 min出结果，整合至预测模型有助于及时预警高危患者并辅助识别早期神经保护和靶向干预候选者。GFAP是卒中护理中有前景的候选标志物，可作为星形胶质细胞损伤和激活的潜在生物标志物，并已在院前诊断、并发症风险分层和临床结局预测中显示前景，且越来越多用于前瞻性临床试验的生化终点；本研究结果进一步支持GFAP联合标准临床参数较单一参数更好地预测IVT后轻型卒中END。研究人员同时指出，仍需多中心大规模前瞻性队列外部验证以确认研究结果的普适性；该模型可能有助于识别高危患者以进行靶向干预，未来可评估此类干预是否有效降低END发生率并最终改善轻型卒中患者长期结局。研究局限性包括：未区分致残性和非致残性轻型卒中；未能纳入未接受IVT而接受标准内科治疗的对照组；因样本量不足，未能对出血性和缺血性（END）情况作出更精确预测。

研究结论翻译：?GFAP是轻型卒中患者END的强独立预测因子。研究人员构建的预测模型将?GFAP与年龄及入院时NIHSS评分联合，对预测END提供良好的区分能力。