《Journal of Public Health》：The opioid crisis in different contexts around the world: a scoping review
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目的：本范围综述（scoping review）考察了同行评审文献如何在全球范围内概念化并情境化阿片类药物相关危害，重点关注监管环境、阿片类药物类型（包括处方阿片类药物与非法阿片类药物）以及人群层面的后果。
主题与方法：本范围综述遵循乔安娜·布里格斯研究所（J
目的：本范围综述（scoping review）考察了同行评审文献如何在全球范围内概念化并情境化阿片类药物相关危害，重点关注监管环境、阿片类药物类型（包括处方阿片类药物与非法阿片类药物）以及人群层面的后果。
主题与方法：本范围综述遵循乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）指南及PRISMA-ScR报告标准。研究人员在LILACS、Scopus、Embase和MEDLINE数据库中进行了截至2026年1月的系统性检索。符合纳入标准的研究为同行评审的原始定量研究，其考察阿片类药物相关危害与结构性、监管性或情境性因素之间的关系。两名评审人员独立筛选文献，并使用标准化表格提取数据。研究结果通过归纳性主题分析进行叙述性综合。
结果：共有22项研究符合纳入标准，主要来自北美和欧洲，拉丁美洲和亚洲的代表性有限，且未发现来自非洲的符合条件的研究。文献描述了显著的结构性异质性。一种多阶段轨迹——以医用阿片类药物扩散随后非法合成阿片类药物（尤其是芬太尼）参与度增加为特征——主要在北美被报道。若干西欧和大洋洲情境被描述为在集中化监管体系内经历医用阿片类药物扩张，但未出现持续的芬太尼主导的死亡率升级。其他情境则反映了独立于处方扩散的非法供应驱动型危害，或合法医疗用途的阿片类镇痛药持续获取不足。在各情境中，危害均被描述为源于监管、非法市场、医疗保健系统和社会经济条件之间的相互作用。
结论：文献将阿片类药物相关危害描述为结构性分化而非全球统一的现象。比较分析可能有助于支持对监测、监管、治疗基础设施和减害策略进行情境敏感的协调。
引言
过去二十年间，阿片类药物相关危害在全球多种情境下被日益记录，最突出的是北美地区，非法合成阿片类药物（如芬太尼）与历史性升高的过量用药死亡率相关。这一现象通常被称为"阿片类药物危机"，被描述为涉及合法与非法阿片类药物途径的多因素公共卫生挑战，并以阿片类药物使用障碍（opioid use disorder, OUD）和过量用药相关发病率的上升为标志。然而，越来越多的证据表明，阿片类药物相关危害在不同地区并非均匀显现，而是通过不同的结构和流行病学构型出现。
全球范围内，阿片类药物使用呈现显著的双重性。在若干高收入情境中，危害与广泛的医用阿片类药物暴露及其后与毒性日益增强的非法合成市场的相互作用相关。相比之下，许多低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）在合法的疼痛管理中持续面临阿片类镇痛药获取不足，且常处于限制性监管环境和有限的卫生系统能力之中。这些差异受医疗基础设施、监管架构、监测系统和毒品市场动态的影响，形成了挑战单一流行叙事的异质性区域模式。
阿片类药物相关危害进一步嵌入更广泛的社会健康决定因素之中。社会经济边缘化、医疗服务获取的地理差异、减害覆盖不均衡以及毒性非法毒品市场暴露的差异，均被一致描述为与阿片类药物相关发病率和死亡率脆弱性增加相关的情境因素。同时，毒品供应链的全球化促进了合成阿片类药物在多个地区的扩散，尽管市场渗透程度和死亡率影响各异。这些相互作用的力量——监管时机、医用暴露、非法市场演变和社会脆弱性——表明流行的形成不仅取决于阿片类药物消费量，还取决于制度与市场动态随时间展开的方式。
由于这种复杂性，科学产出和政策讨论仍不成比例地集中于北美和部分西欧地区。系统考察阿片类药物相关危害如何在不同的监管和卫生系统环境中被构建的比较分析仍然有限。因此，政策辩论经常借鉴少数高收入国家的经验，其对具有不同医疗获取水平、监测能力或非法市场构成的情境的普遍适用性尚不确定。
将阿片类药物相关危害理解为结构性分化而非普遍同质，对公共卫生监测、监管设计、服务组织和减害政策具有直接启示。本范围综述因此绘制全球文献图谱，考察阿片类药物类型（包括处方和非法阿片类药物）、监管框架、医疗系统结构和社会经济条件如何被描述为塑造特定区域的阿片类药物轨迹。通过采用结构性比较视角，本研究旨在超越统一的流行叙事，识别全球异质性情境中阿片类药物相关危害的分化构型。
方法
综述问题
科学文献如何描述和情境化世界不同地区的阿片类药物危机，哪些监管、医疗系统、阿片类药物市场和社会经济因素与其在不同情境中的表现相关？
综述方法
方案
本范围综述依据乔安娜·布里格斯研究所（JBI）范围综述方法学指南进行，并按照系统综述和荟萃分析首选报告条目扩展版（PRISMA-ScR）进行报告。综述方案在开放科学框架（Open Science Framework, OSF）中进行了追溯注册。综述问题和纳入标准采用人群-概念-情境（population–concept–context, PCC）框架构建，该框架指导了研究选择、检索开发和数据提取。与范围综述方法学一致，本综述旨在绘制和综合现有证据的范围与性质，而非估计合并效应或进行方法学质量或偏倚风险的正式评估。
数据来源与检索策略
在LILACS（通过BVS）、Scopus、Embase和MEDLINE中进行了从建库至2026年1月15日的系统性检索。检索策略结合了受控词汇（如LILACS中的DeCS和Embase中的Emtree）以及与阿片类药物危机、阿片类药物流行、阿片类药物使用和滥用、过量用药、死亡率和阿片类药物相关危害相关的自由文本术语。由于本综述的目标并非估计阿片类药物相关危害的总体流行病学负担，而是考察文献如何明确概念化和情境化这些危害，检索策略还纳入了与地理范围和情境框架相关的术语，包括世界区域、国际或全球视角、公共卫生、卫生政策、社会经济因素、药物监管以及合法或非法阿片类药物途径。检索策略针对每个数据库的语法和索引结构进行了调整。未设置日期限制。纳入资格限于以英文发表的同行评审研究，以确保筛选、提取和综合过程中的一致性和可行性。然而，LILACS检索纳入了葡萄牙语和西班牙语的DeCS描述词，以提高对拉丁美洲潜在相关文献的检索。
纳入与排除标准
研究若涉及年龄≥18岁的成年人并在人群层面考察阿片类药物相关危害，则被视为符合资格。阿片类药物相关危害被操作化为与阿片类药物暴露相关的可测量流行病学结局，包括致死性和非致死性过量用药、阿片类药物相关死亡率、中毒和临床诊断的阿片类药物使用障碍。只有当阿片类药物相关结局与更广泛的情境决定因素（如监管安排、医疗系统特征、社会经济因素、公共政策环境、阿片类药物可及性或非法市场动态）相关联进行分析时，研究才被纳入。符合资格的研究设计包括原始定量观察性研究，如队列研究、横断面研究、生态学研究、基于登记的研究和时间序列研究。综述、纯定性研究、社论、评论和缺乏原始流行病学数据的规范性政策文件被排除。
研究筛选与选择
研究选择分两个阶段进行：标题和摘要筛选，随后进行全文审查。所有检索到的文献被导入Rayyan平台。三名评审人员参与选择过程。两名评审人员独立根据预先定义的纳入标准筛选标题和摘要。筛选前，对部分记录进行了试点校准练习。Rayyan的半自动化功能仅作为决策支持工具使用，没有研究仅因自动化建议而被排除。分歧通过讨论和共识解决，必要时咨询第三名评审人员。全文评估期间系统记录了排除原因。
数据提取与综合
使用为本综述开发的标准化提取表格进行数据提取。尽管纳入的研究主要报告定量流行病学结局，但分析目标超越了描述性汇总。采用归纳性主题方法识别文献中反复出现的结构性、监管性和社会经济模式。主题开发是迭代的，基于评审人员共识。综合重点在于识别连接阿片类药物暴露、非法市场动态、医疗系统组织、监管结构、治疗可及性和社会脆弱性的跨情境构型。为支持比较解释，四个分析领域指导综合：（1）地理和社会情境；（2）公共政策与监管环境；（3）治疗基础设施与可及性；（4）结构与社会经济脆弱性。采用叙述性综合来绘制全球情境中的相似性、差异性和证据缺口。未进行定量合并，因为本综述的目的是考察阿片类药物相关危害的概念化和情境框架，而非估计合并关联或检验因果关系。
结果
研究的一般特征
共有22项研究符合纳入标准。证据基础在地理上集中于北美和欧洲，来自大洋洲、拉丁美洲和亚洲的符合条件研究较少，且未发现来自非洲的符合条件原始定量研究。这一分布凸显了同行评审文献中的重要不对称性，比较证据仍不成比例地来源于高收入情境。大多数纳入研究采用观察性设计，包括队列、横断面、生态学、基于登记、重复横断面和时间序列方法。在纳入文献中，阿片类药物相关危害最常与处方阿片类药物可及性、非法或合成阿片类药物供应动态、监管或政策转变、过量用药死亡率、中毒和阿片类药物使用障碍患病率相关联。
比较区域模式与指标
在纳入研究中，阿片类药物相关危害未被描述为统一的全球现象。相反，文献指向由处方阿片类药物扩散、非法市场动态、治疗基础设施、监管安排和社会经济脆弱性的不同组合所塑造的显著区域模式。在北美，尤其是美国和加拿大，文献最一致地描述了涉及早期处方阿片类药物扩张、随后高过量用药死亡率和非法合成阿片类药物（尤其是芬太尼）日益主导的轨迹。在欧洲，文献描述了显著的跨国异质性。尽管高风险阿片类药物使用和药物诱发死亡率的报告水平普遍低于北美，但明显的区域内变异显而易见。若干西欧情境（包括英格兰、德国和荷兰）被描述为拥有更集中化的治疗和替代疗法系统以及更受监管的处方环境。相比之下，部分北欧和波罗的海情境与处方增长、局部化合成阿片类药物渗透或与特定非法市场相关的集中死亡率相关。在大洋洲，现有证据也提示分化模式。新西兰以限制性处方监管和相对较低的阿片类药物相关死亡率为特征，而澳大利亚则被描述为在全民医疗系统内经历持续处方增长并出现阿片类药物相关危害的指标。在南美洲和纳入证据所代表的亚洲情境中，报告的死亡率指标普遍低于北美。然而，文献强调了重要的结构性脆弱性，包括合法医疗用途的阿片类镇痛药获取不足、处方阿片类药物的非医疗使用、碎片化的监测系统、监管限制和有限的治疗能力。未发现来自非洲的符合条件原始定量研究，因此非洲情境无法在本综述的证据语料中进行综合。
讨论
本范围综述考察了同行评审文献如何描述和情境化全球情境中的阿片类药物相关危害，并识别出证据在区域间显著不均衡的分布。现有文献集中于高收入情境，尤其是北美，处方阿片类药物扩张、向非法合成阿片类药物市场的转变和过量用药死亡率在那里得到了最广泛的研究。相比之下，来自拉丁美洲和亚洲的符合条件研究有限，且未发现来自非洲的符合条件原始定量研究。这种不对称性可能反映了监测基础设施、毒理学能力、监管系统和研究投资的差异，而非必然表明代表性不足情境中不存在阿片类药物相关危害。
研究结果表明，阿片类药物相关危害在文献中并非被呈现为单一、全球统一的流行。相反，它们被描述为通过医用阿片类药物暴露、非法市场动态、治疗基础设施、监管安排和社会脆弱性的不同组合而出现的情境依赖现象。鉴于各司法管辖区在指标定义、报告系统、病例确定和时间覆盖方面的异质性，以下讨论旨在作为结构性比较的公共卫生解释，而非标准化的跨国排名。
阿片类药物相关危害的结构性轨迹
综合来看，所综述文献表明阿片类药物相关危害可以被理解为围绕不同的结构性轨迹聚集，而非遵循单一全球路径。这些轨迹由医疗监管、非法毒品市场演变、卫生系统能力和社会经济不平等的相互作用所塑造。图2提供了文献中识别的四种广泛轨迹的概念性总结，旨在支持对这些反复出现模式的比较解释，而非代表正式的流行病学分类。
高医疗暴露后非法合成物质转变：多波轨迹
文献中记录最广泛的结构性构型是一种多波轨迹，即高医疗阿片类药物暴露之后逐渐向非法合成阿片类药物主导地位转变。这一模式在美国和加拿大描述得最为清晰，并以高初始处方扩散、随后的监管重新校准以及后来芬太尼驱动的死亡率升级为一致特征。在美国，处方阿片类药物配发在限制前时期达到历史高位，2017年报告每100人58.7张处方。尽管处方强度后来下降至2024年每100人每年35.4张处方，但早期扩散阶段已积累了大量人群暴露。阿片类药物使用障碍仍然普遍，2021-2022年约影响2.2%的成年人。药物中毒死亡率在2017-2019年达到每10万人21-22例。2025年《世界毒品报告》记录的监测数据显示，2024年与合成阿片类药物（主要是芬太尼）相关的死亡为48,422例，强化了非法合成阿片类药物在当前死亡率模式中的核心作用。加拿大呈现出结构相似但制度不同的轨迹。早期处方扩张之后阿片类药物相关死亡率显著上升，尤其是在西部省份非法芬太尼出现之后。2017年处方强度达到每1000人口5633个限定日剂量（defined daily doses, DDDs），2024年药物中毒死亡率达到每10万人19.5例。与在美国一样，当代死亡率现在主要与非法合成阿片类药物相关。这一轨迹的第一波被广泛描述为源于宽松的处方环境，由制药营销、疼痛管理规范变化和碎片化的监督机制所塑造。监管重新校准仅在大量暴露已经确立之后才发生。这一构型的一个关键特征是监管收紧发生在卫生系统能力不均衡、无法吸收其后果的环境中。快速减量、处方者退出和 multidisciplinary 疼痛服务获取受限的意外效应可能增加对非法供应的脆弱性。"三波"框架——初始处方阿片类药物相关死亡率，随后海洛因，再后2013年后非法合成阿片类药物——捕捉了两国观察到的广泛时序。然而，后期死亡率升级不能仅由处方量解释，而是反映了累积医疗暴露、监管响应、非法市场适应和治疗系统能力的相互作用。社会经济不平等在这一轨迹中作为主要的结构性放大器发挥作用。在美国，过量用药死亡率不成比例地影响经历失业、教育劣势和经济边缘化的人群。多物质使用（尤其是酒精和苯二氮卓类药物）进一步加剧了死亡风险。最近的合成阿片类药物多样化进一步使这一轨迹复杂化，硝氮卓类（nitazenes）等新型高效合成阿片类药物的检测说明了持续的市场适应。
受监管的医疗扩张而无非法升级
文献中识别的第二种轨迹以在严格监管的医疗系统和相对健全的福利与治疗基础设施内增加医用阿片类药物处方为特征，且未随后过渡到芬太尼主导的非法危机。这一构型的变体在若干西欧国家（包括德国、荷兰、瑞典和英格兰）以及高收入大洋洲情境（如澳大利亚和新西兰）中被描述。与北美多波模式相比，这些情境中的处方扩张未被大规模合成市场捕获所跟随。德国清晰地说明了这一模式。纵向保险数据显示阿片类药物治疗患病率从2000年的3.31%增加到2010年的4.53%，2010年总处方量达到4.2388亿个限定日剂量。英格兰报告2017-2018年有560万成年人（占成年人口的13%）接受并配发了阿片类止痛药。荷兰2017年记录了每10万居民7489名阿片类药物使用者。这些指标指向在集中化监测、更结构化的替代治疗路径和更强国家监管监督的系统内发生的可测量处方增长。死亡率指标进一步区分了这一轨迹与北美模式。欧洲整体药物诱发死亡率估计约为每10万15-64岁成年人1.7-1.9例。需求侧指标强化了这一解释。欧洲监测数据提示海洛因流行率相对稳定，使用者队列老龄化，且缺乏大规模新招募进入高风险阿片类药物使用的证据。监管架构在这一构型中似乎具有核心作用。集中化监测、连续性护理机制和结构化替代疗法可能通过维持治疗可及性和限制向无监管供应渠道的无监督过渡，来防止从医疗向非法阿片类药物市场的突然转移。非法阿片类药物渗透，尤其是芬太尼主导地位，在大多数这些情境中仍然相对有限。然而，近期通过欧洲早期预警系统检测到的新型合成阿片类药物（包括硝氮卓类）表明，合成多样化并不局限于北美。
非法供应驱动的流行独立于医疗扩散
第三种结构性轨迹出现在流行规模危害主要由非法阿片类药物市场动态驱动而非由先前大规模医疗扩散驱动的情境中。爱沙尼亚是所综述文献中这一构型最清晰的例子。现有证据未识别广泛的处方阿片类药物扩散作为其死亡率激增的主要前兆。相反，该流行以2000年代初期高效非法合成阿片类药物（尤其是3-甲基芬太尼和芬太尼）的快速扩散为特征，2000-2009年间过量用药死亡率达到约每10万人6.3例。与北美多波轨迹不同，这一死亡率模式未被描述为从宽松的医疗处方环境中发展而来。爱沙尼亚的监管环境以严格毒品法律为特征，所综述文献未将医疗阿片类药物处方识别为主要启动因素。相反，由芬太尼类似物在非正式毒品市场中流通所驱动的非法供应毒性，作为死亡率的中心决定因素发挥作用。对爱沙尼亚芬太尼流行的分析表明，芬太尼在2000年代初期迅速取代海洛因，将非法市场重构为围绕高效合成阿片类药物的市场，其剂量误差边际狭窄且过量波动性升高。随后的发展进一步强化了这一构型的供应中心性质。在执法行动相关的芬太尼供应中断后，爱沙尼亚市场通过毒理学监测检测到硝氮卓类（新型高效合成阿片类药物）的出现，表现出新的不稳定性。证据表明硝氮卓类进入相对较小且集中的毒品使用网络，因其极端效力和药物成分变异性而迅速增加过量风险。欧洲监测数据进一步表明，欧洲合成阿片类药物相关危害在地理上集中而非系统性扩散。在这一构型中，北美多波模型中观察到的时序被有效反转：高效非法阿片类药物先于或取代大规模处方扩散。死亡风险与非法供应构成、纯度和分销网络的波动密切相关，而非医疗监管的变化。社会经济边缘化进一步放大了这一轨迹中的脆弱性。证据表明爱沙尼亚死亡率不成比例地影响年轻成年男性和社会边缘化人群。
结构性获取不足与"全球悖论"
第四种轨迹反映了以持续低医疗阿片类药物可及性结合新兴或局部化阿片类药物相关危害为特征的情境。这一构型在文献中经常被描述为"全球悖论"的一部分，即合法疼痛管理的阿片类镇痛药获取不足与局部阿片类药物相关发病共存。在本综述纳入的证据基础中，这一轨迹主要由巴西、墨西哥和伊朗代表。这些情境通常以碎片化的监测基础设施和有限的流行病学可见性为特征。若干情境缺乏全国整合的处方阿片类药物率、阿片类药物使用障碍患病率或阿片类药物相关死亡率估计，反映了测量限制和结构性漏报。巴西药物诱发死亡率估计约为每10万人0.8例，显著低于北美观察到的比率。墨西哥同样报告国家级过量死亡率流行病学数据有限，同时维持高度限制性的处方框架和显著的区域获取不平等。这些情境中的文献强调，尽管报告的死亡率指标普遍较低，但结构性脆弱性——包括合法医疗用途镇痛药获取不足、处方阿片类药物非医疗使用、碎片化监测系统、监管限制和有限治疗能力——构成持续存在的公共卫生挑战。全球获取文献表明类似障碍可能影响其他代表性不足地区，但当符合条件的主要定量研究缺失时，这些情境无法作为本综述的实证发现进行综合。
