《Academic Emergency Medicine》：Reliability and Validity of the Australian Mental Health Triage Scale in Children's Hospitals
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目的：评估澳大利亚精神健康分诊量表（Australian Mental Health Triage Scale, AMHTS）用于因行为健康症状到急诊科（emergency department, ED）就诊儿童的评分者间信度（interrater relia
目的：评估澳大利亚精神健康分诊量表（Australian Mental Health Triage Scale, AMHTS）用于因行为健康症状到急诊科（emergency department, ED）就诊儿童的评分者间信度（interrater reliability）与效度。方法：研究人员在两所美国儿童医院开展前瞻性观察研究，纳入3–17岁以行为健康症状为主诉的ED就诊。护士分配急诊严重度指数（Emergency Severity Index, ESI）和AMHTS评分。对由两名护士独立分配AMHTS评分的就诊，采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评估评分者间信度。为评估效度，采用准泊松回归（quasi-Poisson regression）检验AMHTS评分与ED资源利用的关联，并校正社会人口学和临床因素。资源利用按标准ESI定义和纳入行为健康特异性资源的扩展定义进行分类。结果：研究人员纳入454次至少有一次AMHTS评分的就诊（45.4%年龄10–14岁，56.2%女性），其中94.1%为ESI 2分，26.9%为AMHTS 2分。在221次有两次AMHTS评分的就诊中，ICC为0.48（95% CI 0.37, 0.58）。较高急性度AMHTS评分与更高资源利用相关。与AMHTS 5分相比，标准资源利用在AMHTS 1分（发生率比[incidence rate ratio, IRR] 1.82，95% CI 1.12, 2.96）和2分（IRR 1.64，95% CI 1.15, 2.40）更高。应用扩展定义时，AMHTS 1–4分较5分资源利用更高。结论：AMHTS的评分者间信度中等，较高急性度评分与更高ED资源利用相关。AMHTS评分较ESI评分分布更广，提示其对儿科行为健康分诊是一种更具响应性的方法。
论文解读
研究背景：美国急诊科（emergency department, ED）中，与行为健康（behavioral health，包含精神健康和物质使用障碍）相关的儿科就诊明显增加，加重有限资源负担并延长候诊时间。分诊（triage）用于区分需立即处置与可安全等待的患儿。当前美国ED最广泛使用的五级框架为急诊严重度指数（Emergency Severity Index, ESI），但其在儿科行为健康表现中的表现存在过度分诊（overtriage）和分诊不足（undertriage）等局限；多数行为健康患儿被归为ESI 2分，急性度（acuity）评分被压缩，可能使决策更依赖易受隐性偏倚（implicit bias）影响的主观临床评估，并已有研究报道儿科ED等待时间的种族/民族差异及行为健康分诊错误分类的社会人口学差异。澳大利亚精神健康分诊量表（Australian Mental Health Triage Scale, AMHTS）在澳大利亚广泛用于成人和儿童行为健康分诊，含各急性度评分的候诊时间目标，在一般ED中较ESI显示更好的紧急程度区分和评估时限依从性，但其儿科人群表现研究不足。因此研究人员前瞻性评估AMHTS在因行为健康症状就诊儿童中的评分者间信度（interrater reliability，不同评分者独立评分的一致性）和效度（validity，评分与资源利用等的关系）。
研究设计与结论：研究人员在两所美国四级儿童学术医疗中心（中西部、西部）开展前瞻性观察研究，纳入3–17岁以行为健康症状为主诉的ED就诊，由护士分配ESI和AMHTS评分。主要结局为AMHTS评分者间信度；次要结局为AMHTS与ED资源利用（resource utilization，研究按标准ESI定义和纳入行为健康特异性资源的扩展定义计数）的关联，以及符合AMHTS推荐提供者评估时间（time-to-provider）的比例。研究结论为AMHTS总体评分者间信度中等，较高急性度评分与更多ED资源利用相关；AMHTS评分较ESI分布更广，提示其对儿科行为健康分诊更具响应性。其意义在于支持进一步研究AMHTS作为行为健康特异性分诊工具，并作为未来改进现有ED分诊框架的潜在组成部分。
关键技术方法：采用两所美国四级儿童学术医疗中心（中西部、西部；年就诊量约57,000和20,000）2024年12月至2025年9月的前瞻性观察队列，纳入3–17岁以行为健康症状为主诉的ED就诊。参与护士完成10分钟AMHTS在线培训及3项自评；每例由两名参与护士在患者到达1小时内、且第二评分在第一评分后1小时内独立填写标准化数据收集表并分配AMHTS评分，同时记录ESI。通过电子病历回顾获取社会人口学、临床和系统因素。采用双向随机效应模型绝对一致性的组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评估评分者间信度；采用未校正和校正的准泊松回归（quasi-Poisson regression）评估AMHTS/ESI与ED资源利用关联；资源利用按标准ESI定义和纳入行为健康特异性资源的扩展定义计数；并计算ED到达至提供者评估时间及符合AMHTS推荐时限的比例。
结果：
3.1 参与护士特征（Characteristics of Participating Nurses）：通过描述性统计，69名护士参与，A中心48/57（84.2%）、B中心21/45（46.7%），ED分诊经验中位数6年（四分位距[interquartile range, IQR]2年，13年）。
3.2 纳入急诊就诊特征（Characteristics of Included Emergency Department Visits）：通过描述性统计和频率分布，护士为556次行为健康ED就诊分配AMHTS，286次有双护士独立评分；排除缺失后454次纳入资源利用分析。45.4%为10–14岁，56.2%女性，29.5%非西班牙裔白人，37.4%西班牙裔；74.7%自杀风险筛查阳性，11.9%有攻击行为。ESI分布为94.1% 2分、4.8% 3分、1.1% 4分；AMHTS分布为4.8% 1分、26.9% 2分、43.4% 3分、17.0% 4分、7.9% 5分。52%为晚间到达，中位ED停留361分钟（IQR 247，543）；标准资源定义平均利用1.1项资源（标准差1.1），扩展定义平均3.6项（标准差1.4）；82%接受精神健康会诊，65.9%至少接受1项实验室检查，61.0%出院。
3.3 AMHTS评分者间信度（Interrater Reliability of the Australian Mental Health Triage Scale）：通过ICC分析，221次就诊有双评分，评分中位间隔9分钟（IQR 3，22.5）；总体ICC为0.48（95% CI 0.37, 0.58）。≤7年经验的护士配对ICC为0.40（95% CI 0.15, 0.52，n=86），混合经验为0.50（95% CI 0.30, 0.65，n=76），>7年经验为0.70（95% CI 0.53, 0.80，n=59）。
3.4 分配急性度评分与ED资源利用关联（Association of Assigned Acuity Scores and Emergency Department Resource Use）：通过未校正和校正准泊松回归，未校正模型中较高急性度ESI和AMHTS评分均与两种资源定义下更高资源利用相关。校正后标准定义下，ESI 2分较4分IRR为3.48（95% CI 1.13, 19.40）；扩展定义下ESI 2分较4分IRR为6.67（95% CI 3.33, 16.40），ESI 3分较4分IRR为4.16（95% CI 2.02, 10.40）。AMHTS标准定义下，1分较5分IRR为1.82（95% CI 1.12, 2.96），2分较5分IRR为1.64（95% CI 1.15, 2.40）；扩展定义下1–4分较5分资源利用更高。
3.5 符合推荐提供者评估时限的百分比（Percentage of Visits Meeting Recommended Time-to-Provider Timeframe）：通过ED到达至提供者评估时间分析，中位时间25分钟（IQR 14，53）；217次（47.8%）符合AMHTS推荐时限；AMHTS 1分符合时限比例为0%，5分为97.1%。
讨论总结：作者认为AMHTS总体信度中等，>7年分诊经验护士配对信度好，提示一致应用可能依赖分诊与ED流程经验或对儿科行为健康危机细微表现的熟悉；与Hoffmann et al.在标准化书面病例场景中未发现经验差异不同，模拟病例可能提供更统一参考框架，而临床实践表现变异和认知负荷更大。变异性还可能受患者、提供者和系统因素影响，如沟通障碍、ED拥挤、口译可及性和提供者对行为健康表现的舒适度；10分钟培训可能不足以在所有经验水平实现一致评分，可能需要面对面教学或由有经验分诊护士纵向培训。ESI和AMHTS较高急性度均与更多资源利用相关，支持效度；但ESI 2分占比过大限制细微区分，AMHTS分布更广并与资源利用呈更分级关系，可能支持更结构化一致决策、减少主观评估和隐性偏倚，并可能具有减少社会人口学分诊差异的潜力，实施后需在多样人群评估。作者提出将结构化行为要素整合进现有ESI框架可能是务实方法；已有研究报告在具备整合行为健康人员、强化培训和分区空间的儿科ED中实施与员工伤害减少、安全代码减少、住院时间和入院率降低相关；未来需评估常规ED可行性、分诊时间、培训需求和提供者间一致性。局限性包括两中心外推性有限、选择偏倚、极高/极低急性度少见降低精度、ED系统约束可能独立影响资源利用和流转且存在未测量混杂、30天内返回非研究ED未反映。
结论翻译：在这项儿科行为健康分诊前瞻性研究中，AMHTS总体显示中等评分者间信度，经验更丰富的分诊护士间具有实质性一致，支持其在临床实践中的可重复性。AMHTS和ESI均显示较高急性度与更多ED资源利用之间的有意义关联，强化其与ED运营照护强度的一致性。然而，与就诊集中在ESI 2分相比，AMHTS评分分布更广，提示行为健康严重程度可能比现有分诊分类所反映的更具异质性。这些发现支持进一步研究AMHTS作为行为健康特异性分诊工具，以及作为未来改进现有ED分诊框架的潜在组成部分。未来研究应评估AMHTS培训和前瞻性实施是否改善分诊准确性并促进对行为健康症状儿童的公平照护。
