化脓性汗腺炎（HS）手术优化：影像引导、组织保留与靶向系统治疗整合的循证框架

《JOURNAL OF THE EUROPEAN ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY》：Optimizing surgery in hidradenitis suppurativa

　　

手术是管理化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa, HS）不可逆病变的核心。手术技术应与疾病范围相匹配：局灶性操作（如去顶术）适用于孤立或局限性隧道；区域性切除（如皮肤组织保留性电外科削切术（skin-tissue-sparing excision with electrosurgical peeling, STEEP））适用于融合性隧道；广泛切除适用于广泛性疾病。本叙述性综述总结关于优化HS外科治疗的证据与专家共识。研究人员讨论患者选择和“外科”窗口期（surgical window of opportunity），即在正确时机、对医学控制下的受损组织实施手术可获得最佳结果，并涉及最低手术复杂性。术前采用高频超声（high-frequency ultrasound, HFUS）成像，并在深部或肛门生殖器疾病中采用磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），可准确绘制隧道和边缘，减少不完全切除和局部并发症。标准化的操作术语（病变性 versus 区域性）阐明了从去顶术和STEEP到广泛切除的技术谱系，每种技术具有特征性复发率。重建应个体化：二期愈合仍是大型缺损的主要方式并便于复发监测，而一期闭合、皮肤移植和皮瓣具有特定作用和局限性。术后护理以结构化创床准备、与渗出液匹配的敷料和特定创面的负压治疗（negative-pressure therapy）为中心。最后，将手术与靶向系统治疗相结合越来越被视为整体策略；新兴随机和观察性数据提示应答率改善，且不良事件没有一致增加。研究人员得出结论，有效的HS手术是多学科、影像引导、个体化并与药物治疗整合的，并确定开展更高质量前瞻性研究的优先事项。

引言与综述范围：本文聚焦HS不可逆隧道和纤维化在最佳药物治疗后仍持续存在、需手术去除的结构性损害。治疗结合药物与手术：药物降低炎症负荷，手术去除静态隧道和瘢痕组织；术式选择取决于解剖部位、病变特征、疾病严重度和病程、治疗抵抗的复发情况及患者合并症与偏好。手术谱系从程序性治疗和小型干预到广泛局部切除，侵入性与复发风险不同；广泛切除用于中重度且药物难治的HS。HFUS和超高频超声（ultra-high-frequency ultrasound, UHFUS）贯穿诊断、术前定位和术后监测，有助于精确界定边缘、精细分离并保留关键结构。创面闭合尚无共识，选项包括一期或二期愈合、皮肤移植和筋膜皮瓣。干预时机尤其重要；现有研究提示在合适时机联合药物与手术可获更优结局。本综述采用结构化文献检索（PubMed/MEDLINE、Embase、Cochrane Library，至2026年3月），优先英文原始研究、指南、共识声明和系统综述，并辅以参考文献手工检索和作者专家知识；作为叙述性综述，未进行正式偏倚风险评估。

患者选择与手术干预的最佳时机：选择合适患者和时机是手术成功的关键。欧美指南将手术置于HS照护的重要位置，尤其针对以非炎症性结构损害为主、按受累部位Hurley分期界定的疾病。专家Delphi共识提出的操作定义区分病变性与区域性操作，支持一致决策。手术适应证为固定隧道、桥接瘢痕和纤维化等不可逆病变；可逆炎症性疾病更适合局部或系统药物治疗。 “外科窗口期”概念提出，对结构受损但医学控制下的组织及时干预，优于治疗活动性炎症组织或延迟至广泛不可逆损害形成。临床中患者常以晚期结构损害就诊，针对性去除既定病变负荷可能降低局部和系统炎症负荷，并可能增强伴随药物治疗疗效。相反，有效靶向抗炎治疗可能改变手术指征，使部分患者接受较小范围手术或推迟甚至避免手术。严重度评分（国际化脓性汗腺炎严重度评分系统（IHS4））和改良Hurley分期有助于将疾病活动度纳入手术规划，但补充而非替代临床判断。隧道和瘢痕主导表型较单纯结节或脓肿主导表型更适合手术，影像有助于量化隧道负荷。解剖位置影响技术和重建；吸烟、肥胖和糖尿病等合并症应处理，但必要手术不应无限期延迟。结构化共同决策、现实期望和功能损害评估构成合理患者选择的基础；患者报告结局显示多数患者满意度高且疼痛有临床意义下降，患者对不同技术的偏好应纳入术式和闭合方式规划。

术前影像：高频超声与MRI：准确术前界定病变对完全切除和限制复发至关重要。HFUS（15–22 MHz）是HS常规手术规划的首选影像方式，具有床旁、可重复和低成本特点，可显示假性囊肿、积液、真皮水肿及不同隧道模式和位置，彩色多普勒可评估引流以外的炎症活动。超声定位可发现超出可触及病变的亚临床延伸，细化边缘并减少不完全切除；详细评估还有助于识别病变范围并保留邻近关键结构，支持精细分离和微创组织保留干预，降低术中并发症风险。隧道内超声“铁路征”（railway sign）与阿达木单抗应答较差相关，瘘管分类可辅助管理决策；隧道周围纤维化可通过超声和定量剪切波弹性成像观察和量化，具有预后价值并提示手术需要。国际共识声明和结构化报告框架支持可重复的超声评估。MRI在深部、广泛或肛门生殖器疾病中补充HFUS，其软组织对比和深度穿透更优，可描绘分支窦道及其与括约肌、尿道或骨盆的关系，并帮助鉴别HS与瘘管性克罗恩病。HFUS依赖操作者且深部穿透有限，MRI受成本、可及性和浅表分辨率较低限制。二者结合并按病变深度匹配可提高手术精确性，并与切除后较低复发相关。

术中患者设置：术中规划包括麻醉、抗生素预防和系统治疗围手术期管理，均按手术范围调整。局灶性病变性干预（去顶术、局限切除、CO₂激光）通常采用局部麻醉，常为肿胀局部麻醉（tumescent local anaesthesia, TLA），使用稀释利多卡因和/或布比卡因加肾上腺素和碳酸氢盐，可提供充分安全的手术野控制。中等区域性操作可能需要区域或全身麻醉；广泛切除及肛门生殖器或会阴手术通常在全身或椎管内麻醉下进行。清洁、局限操作不推荐常规抗生素预防；广泛切除、肛门生殖器部位、移植或免疫抑制患者可按一般外科原则考虑，但HS特异性高级别证据仍有限。术前系统治疗应优先用于降低围手术期炎症，从而促进组织保留干预并降低复发风险；先进治疗除非有特定禁忌，一般应贯穿手术期维持。相关建议在很大程度上基于专家意见，必须个体化；国际上正在建立贯穿手术照护路径的先进治疗管理框架。

化脓性汗腺炎的手术技术：Delphi共识定义区分病变性（组织保留）与区域性（广泛）干预。切开引流可缓解急性脓肿疼痛，但仅为对症，几乎普遍复发，不是根治性治疗；小脓肿或隧道可采用打孔活检、冷冻打孔或冷冻吹注的迷你去顶术。去顶术属病变性技术，暴露并去除复发性局限隧道顶，二期愈合，耐受性好，复发约17%–30%。STEEP属区域性技术，用于广泛Hurley II病变和Hurley III斑块，通过电外科去顶和序贯切向切除病变及纤维化组织，尽可能保留非炎性隧道底和皮下脂肪；可视为去顶术组织保留原则在融合性斑块上的区域扩展，保留非炎性隧道底有助于更快再上皮化和较少挛缩的二期愈合。STEEP复发率中等（1年内可高达50%），取决于术者和系统炎症控制程度。局限（病变性）切除针对孤立、边界清楚病变，复发约22%；广泛（区域性）切除去除受累组织及无病边缘，复发通常为13%–17%，取决于边缘和重建；中间或“有限”切除可在部分患者中衔接两端。组织保留与良好结局和更快恢复相关。长期或难治性疾病，尤其肛门生殖器和臀部区域，应警惕小但已确认的恶性转化风险（ notably 皮肤鳞状细胞癌），对慢性、非典型或不愈病变建议组织病理检查以排除隐匿恶性。CO₂激光切除可用于局部疾病，二期愈合，复发与去顶术相当。复杂或难以到达的窦道可辅以引流挂线（setons），非吸收硅胶环置于窦道内，可减少炎症、引流和疼痛，降低隧道深度并促进隧道上皮化。手术规划还应按解剖区域调整：腋窝需保留神经血管束并限制切除深度，以维持肩部活动并减少神经病理性疼痛、感觉丧失或出血等不良事件；肛门生殖器和会阴区因邻近尿道、肛门括约肌和大血管，需精细超声定位，优先组织保留和分期手术，并可能需要结直肠或泌尿多学科参与；乳房下和乳腺下皱襞需控制湿度、支撑乳房和妥善固定敷料，以减少浸渍和裂开，二期愈合通常耐受良好。术式选择应匹配范围、部位和患者目标，并整合影像界定的边缘。

术后复发：复发率随技术和组织切除范围显著变化。切开引流后几乎普遍复发；去顶术复发约17%–30%，局限切除约22%，广泛切除通常13%–17%；STEEP显示中间复发率，取决于术者经验和系统炎症控制。报告数据应谨慎解释，因为不同研究的复发定义和随访时长不同。完全去除受累组织、影像引导边缘、可行时组织保留以及辅助药物治疗是影响复发的主要可调控因素。

切除后的重建选择：重建是HS手术的组成部分，但尚无统一方法。创面闭合选择取决于病变部位和范围、患者特征以及术者偏好和经验。可选技术包括二期愈合、一期闭合、局部或区域皮瓣、伴或不伴负压创面治疗（negative-pressure wound therapy, NPWT）的分期闭合以及皮肤移植。二期愈合是成熟选项，尤其适用于炎症或感染病变，可获得临床满意和功能结果；瘢痕化时间可因缺损大小和部位而延长，需要患者依从结构化创面护理，早期拉伸和活动对预防挛缩和活动受限至关重要。一期闭合主要限于较小切除，与较高复发、手术部位感染和裂开相关，仅推荐于有冗余组织的合适部位；部分闭合可减少需二期愈合的面积。刃厚皮片优于全厚皮片，因采集更容易、侵入性更小，网状化可扩展覆盖大型缺损；移植适用于减少瘢痕挛缩（尤其生殖器、臀部和肛周）并缩短愈合时间，功能和美学结果可接受，但可能出现颜色和质地不匹配；供区并发症、制动需要以及潮湿、摩擦或剪切导致的移植失败是潜在挑战。为限制切除部位视觉凹陷，移植常在肉芽形成后分期进行；肉芽阶段可被NPWT加速，后者刺激血管生成并改善残留脂肪血管化，尤其适用于深广缺损。皮瓣重建（推进、转位、筋膜皮瓣和肌皮瓣）在神经、大血管或肌肉暴露时有价值，腋窝、腹股沟和生殖器或肛周区域已有多种技术；皮瓣可预防挛缩和不良瘢痕并可能缩短恢复，但更具侵入性、依赖保留血供并携带较高坏死和出血风险；健康边缘对避免残留受累组织和增加局部复发至关重要。由于完全切除受累组织是局部治愈关键，且重建技术报告的复发率差异大且无公认定义，不同手术干预之间比较仍困难；近期Delphi共识关于统一手术结局术语——倾向于使用持续存在（persistence）和进展（progression）而非复发——应被采纳以改善重建HS手术的报告和可比性。

术后创面护理：由于多数HS手术缺损通过二期愈合，结构化术后护理成为手术结局的关键决定因素。创床准备的TIME框架（组织管理、感染/炎症控制、湿度平衡和上皮边缘推进）提供系统方法。敷料选择依据渗出水平和部位：藻酸盐、水纤维、泡沫和超吸收剂处理高渗出；泡沫因舒适和护理便利优于纱布；薄、贴合、非黏附敷料适合间擦部位。抗菌敷料如银敷料应保留用于关键定植而非常规使用。除传统敷料外，二期愈合创面管理越来越多纳入主动和生物材料策略，包括NPWT、生物电刺激技术和先进细胞外基质支架，可能帮助控制渗出、降低感染风险并支持组织再生。富含生长因子血浆（platelet-rich growth factor-rich plasma? 原文PRGF）和富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）作为二期愈合辅助已有探索，初步报告提示完全上皮化时间缩短和术后疼痛减轻。过度肉芽可用局部糖皮质激素、硝酸银和其他局部替代方法处理。经验证的临床指标如创面面积严重度指数有助于追踪愈合和预测再生时间；摄影和数字工具（包括智能手机应用、三维成像系统和新兴人工智能辅助平台）可能进一步支持再上皮化的客观评估，但其广泛临床效用仍受验证不均和统一评估方案需求限制。一期闭合后适合干吸收敷料，约12小时后早期淋浴安全。患者教育、戒烟和减重支持愈合并降低复发，未满足的创面护理需求仍常见；应通过良好技术和随访评估并最小化手术部位感染风险。

手术与药物治疗联合：药物和手术治疗互补：手术去除不可逆局限病变，靶向系统治疗控制局部和系统炎症，二者结合日益被视为整体策略。一项纳入8项研究（508例患者）的系统综述发现，生物制剂联合手术与生物制剂单药相比通常与结局改善相关，且不良事件没有一致增加，但证据确定性低且异质。阿达木单抗证据最强。在SHARPS随机试验中，阿达木单抗联合手术在第12周达到化脓性汗腺炎临床应答（HiSCR）的比例高于安慰剂联合手术（48% vs. 34%；差异14%，95% CI 0–27；p=0.049），第24周显著性更高。在一项真实世界随机试验中，阿达木单抗联合手术较单药显著降低IHS4（?19.1 vs. ?7.8；p<0.001），提高IHS4-55应答（87% vs. 32%；p<0.001）并改善皮肤病生活质量指数（DLQI）（?8.2 vs. ?4.0；p=0.02），发作更少。司库奇尤单抗新兴数据显示联合治疗HiSCR和IHS4-55更高；比美吉珠单抗研究报告高IHS4-55应答，但手术亚组并非总被单独分析。联合治疗并在围手术期和术后维持治疗，可能对控制局部和系统炎症至关重要；手术去除广泛慢性炎症灶（包括隧道和结构损害区域）也可能降低整体系统炎症负荷。时机也重要：当前证据提示应在受累区域缩小且炎症消退后手术。概念框架按时机区分三种模式——生物制剂前手术、诱导后手术（如12–16周）和同期治疗——结合一致操作定义应改善研究可比性。理论上抗肿瘤坏死因子（TNF）药物影响早期创面愈合，但现有数据未转化为过多并发症。对于严重广泛疾病，计划性联合靶向系统免疫调节治疗与按区域序贯分期手术日益被视为实现长期缓解的标准照护；在中重度疾病（Hurley II–III）中，手术应视为长期策略的组成部分，术后维持HS导向系统治疗对预防术区和其他部位新病变似乎必要。决策仍应个体化并基于共识。

结论与未来方向：优化HS手术需要整合、定制和多学科方法。手术对不可逆结构性疾病不可或缺，在外科窗口期内、对医学控制组织实施时结局最佳。通过根除慢性炎症灶，手术也可能帮助降低疾病相关系统炎症负荷。影像引导边缘界定——主要依赖HFUS，深部或肛门生殖器受累联合MRI——对减少不完全切除至关重要；通过准确绘制病变，这些技术保护重要结构并保留健康组织，从而支持更精确、微创的手术方式。一致的病变性和区域性术语、匹配疾病范围，支持统一技术选择和结局报告。二期愈合仍是大型缺损的默认重建方式，结构化、与渗出匹配的创面护理支持恢复。整合上述原则、将疾病范围与局灶、区域和广泛技术相连接的证据知情算法已被总结。重要空白仍然存在：手术联合生物制剂和其他靶向系统治疗的证据虽令人鼓舞，但大多确定性低且异质，创面愈合终点报告不一致；复发定义、围手术期生物制剂管理和抗生素预防缺乏高级别HS特异性证据。同时，基于共识的算法、临床决策支持工具和经验证的数字应用正在开发，可能帮助标准化照护并支持常规实践。未来优先事项包括采用统一手术和药物方案、预定义时机模式、整合影像并以组织修复为核心结局的实用多中心前瞻性队列和登记研究；辅助治疗特异的治疗应答共识定义；以及识别最受益患者的亚组分析。最终，优化HS手术需要个体化整合方法，使影像引导规划、可行时组织保留、适当药物治疗和共同决策共同将循证照护与患者个体优先事项对齐。