共病自闭症谱系障碍对抽动障碍现象学、严重程度及治疗模式的影响：基于535例临床登记队列的横断面研究

《Movement Disorders Clinical Practice》：When Tics and Autism Meet: Phenomenology, Severity, and Treatment Patterns

　　

背景：抽动障碍（tic disorders）常与神经发育障碍共病，包括自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）。然而，ASD对抽动现象学、严重程度和治疗模式的影响仍未完全明确。目的：比较共病ASD与未共病ASD的抽动障碍个体在临床特征、抽动现象学、严重程度和治疗模式方面的差异。方法：研究人员对来自卡尔加里儿童和成人抽动障碍临床登记（Calgary Child and Adult Tic Disorders Clinical Registries）的535名参与者进行横断面分析。抽动严重程度采用耶鲁全球抽动严重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）评估。记录共病、抽动现象学和药物治疗。采用t检验和卡方检验比较ASD组与非ASD组。结果：抽动起病平均年龄为6.79岁；73.3%为男性，9.2%患有ASD。与非ASD参与者相比，ASD与更高比例的复杂运动抽动（手臂20.4% vs 9.9%；手24.5% vs 13.9%）和发声抽动（短语12.2% vs 3.5%；言语重复（palilalia）20.4% vs 8.3%；言语阻滞/口吃（blocking/stuttering）16.3% vs 6.2%）相关（均P < 0.05），但总体严重程度相似。ASD也与更高的注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）比例（81.6% vs 44.7%）以及更多使用胍法辛（guanfacine）、阿立哌唑（aripiprazole）、利培酮（risperidone）、哌甲酯（methylphenidate）和右苯丙胺（dextroamphetamine）相关（均P < 0.05）。在多变量分析中，ASD与较低的抽动相关损害独立相关（β = ?4.49，95% CI ?8.46至?0.51；P = 0.027）。结论：抽动障碍中共病ASD与更高比例的复杂运动抽动和发声抽动相关，而严重程度与非ASD相似。较低的抽动相关损害可能反映沟通差异。共病症状影响治疗，支持个体化管理需求。

一、研究背景与问题
抽动障碍与ASD均属于常见的神经发育障碍，通常始于儿童期，并可对日常功能产生负面影响。抽动为反复、非节律性运动或发声；图雷特综合征（Tourette syndrome，TS）以多种运动抽动和至少一种发声抽动持续超过1年、起病早于18岁为特征，是研究最多的抽动障碍。ASD以相互社交沟通和互动持续受损，以及受限、重复的行为、兴趣或活动模式（restricted, repetitive patterns of behaviors, interests, or activities，RRBs）为特征。越来越多证据提示两者存在重叠遗传易感性，但报道的共病率差异较大：ASD个体中TS为2.6–11%，TS患者中ASD为2.9–20%。两者还常与ADHD、强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）、焦虑和心境障碍共病。抽动与ASD中的刻板行为均可表现为重复行为，但抽动突发、快速、反复且通常非节律，常波动，可伴先兆冲动或不适感觉，并可暂时抑制；刻板行为通常重复、有模式、形式较固定，可节律且持续时间较长，常累及口、手或臂，可与兴奋、感觉刺激或情绪状态相关，并可能具有愉悦或自我调节作用。刻板行为一般3岁前出现，抽动多在5–7岁起病。尽管ASD与抽动障碍共病日益受到关注，ASD个体中抽动障碍的临床特征仍不完全清楚，比较抽动现象学、严重程度、共病和治疗模式的大样本临床研究仍有限。因此，研究人员在儿童、青少年和成人抽动障碍大队列中比较共病ASD与无ASD者的差异。

二、研究开展、结论与意义
研究人员开展了一项横断面分析，纳入根据DSM-5诊断的原发性抽动障碍参与者，包括TS、持续性运动或发声抽动障碍及暂定性抽动障碍；排除功能性抽动样行为、原发性抽动障碍与功能性抽动样行为共存、成年起病或继发性抽动。研究比较ASD与非ASD组的共病、抽动现象学、YGTSS严重程度和药物治疗。结果显示，共病ASD与更高比例的复杂运动抽动和复杂发声抽动相关，但总体抽动严重程度与非ASD相似；ASD与较低抽动相关损害独立相关，但作者强调该结果应谨慎解释；共病神经精神症状影响药物治疗选择，ASD组更多使用α激动剂、抗精神病药和精神兴奋剂。研究意义在于提示ASD可能影响抽动现象学而非总体严重程度，并支持对共病ASD的抽动障碍患者进行个体化、以症状为导向的管理。

三、主要关键技术方法
研究采用卡尔加里儿童与成人抽动障碍临床登记队列的首次临床访视数据进行横断面分析，共535例。纳入DSM-5诊断的原发性抽动障碍，排除功能性抽动样行为、继发性或成年起病抽动。采用YGTSS评估抽动严重程度和抽动相关损害，并记录抽动现象学。通过半结构化诊断访谈和参与者完成的症状评定量表依据DSM-5评估ADHD、OCD、焦虑和心境障碍等共病；ASD诊断通过全省电子病历中正式诊断评估确认，通常包括孤独症诊断访谈修订版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）和孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS），并记录支持级别。记录评估时用于抽动和精神病性共病的药物治疗。统计分析采用t检验、Pearson卡方检验和线性回归，使用Stata 19.5，双侧P < 0.05为差异有统计学意义。

四、研究结果
参与者特征（Participant Characteristics）：通过横断面分析535例抽动障碍参与者的首次临床资料发现，平均抽动起病年龄为6.79岁（95% CI 6.48–7.10），平均评估年龄为15.23岁（95% CI 14.25–16.20；范围3–72）；男性占73.3%；TS占84.9%，持续性运动抽动障碍占7.7%，持续性发声抽动障碍占2.2%，暂定性抽动障碍占5.2%；ADHD占48.0%，ASD占9.2%（49例），ASD支持级别中Level 1为59.2%、Level 2为34.7%、Level 3为6.1%；YGTSS总运动抽动评分为11.41，总发声抽动评分为8.04，总抽动评分为19.45，损害评分为17.57，全球评分为36.88。
人口学与临床特征的组间差异（Group Differences in Demographic and Clinical Features）：通过比较ASD组与非ASD组发现，ASD组男性比例更高（87.8% vs 71.6%，P = 0.015），但抽动起病年龄无显著差异；ASD组ADHD比例更高（81.6% vs 44.7%），而OCD、重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）和广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）比例组间相似。
抽动现象学与严重程度的组间差异（Group Differences in Tic Phenomenology and Severity）：通过临床记录和YGTSS比较发现，简单运动抽动在两组均常见；ASD组复杂运动抽动更多，包括复杂手臂运动（20.4% vs 9.9%，P = 0.025）和复杂手部运动（24.5% vs 13.9%，P = 0.046）。复杂发声抽动在ASD组更多，包括复杂短语（12.2% vs 3.5%，P = 0.004）、言语重复（palilalia；20.4% vs 8.3%，P = 0.006）和言语阻滞/口吃（blocking/stuttering；16.3% vs 6.2%，P = 0.009）。总运动抽动评分无显著差异，但ASD组总发声抽动评分更高（均值9.58 vs 7.88，P = 0.043）；未调整分析中，总抽动评分、损害评分和全球严重程度评分组间无显著差异。
抽动相关损害的多变量预测因素（Multivariable Predictors of Tic-Related Impairment）：通过线性回归调整年龄、性别、共病和治疗等变量发现，入组年龄较大（β = 0.16，95% CI 0.04–0.29，P = 0.011）、女性（β = 4.07，95% CI 1.55–6.59，P = 0.002）、ADHD（β = 3.08，95% CI 0.38–5.79，P = 0.025）、MDD（β = 4.92，95% CI 1.07–8.78，P = 0.012）和抗精神病药使用（β = 4.11，95% CI 1.00–7.21，P = 0.010）与更高损害相关；ASD与较低损害相关（β = ?4.49，95% CI ?8.46至?0.51，P = 0.027）。模型解释11.4%的变异（调整R² = 0.114）。
抽动严重程度的多变量预测因素（Multivariable Predictors of Tic Severity）：通过线性回归发现，女性（β = 1.91，95% CI 0.26–3.55，P = 0.023）、ADHD（β = 2.50，95% CI 0.74–4.27，P = 0.006）、OCD（β = 2.11，95% CI 0.30–3.92，P = 0.022）、MDD（β = 3.44，95% CI 0.93–5.96，P = 0.007）、α激动剂使用（β = 1.88，95% CI 0.20–3.55，P = 0.029）和抗精神病药使用（β = 3.28，95% CI 1.26–5.30，P = 0.002）与更高抽动严重程度相关；ASD与抽动严重程度无独立关联（β = ?0.31，95% CI ?2.91至2.29，P = 0.814）。模型解释14.1%的变异（调整R² = 0.141）。
治疗特征的组间差异（Group Differences in Treatment Characteristics）：通过比较评估时药物治疗发现，ASD组更多使用α激动剂，尤其是胍法辛（30.6% vs 14.5%，P = 0.003），以及抗精神病药，其中阿立哌唑（22.4% vs 7.9%，P < 0.001）和利培酮（10.2% vs 2.7%，P = 0.006）最常见；ASD组精神兴奋剂使用也更多，包括哌甲酯（24.5% vs 12.4%，P = 0.019）和右苯丙胺（16.3% vs 7.2%，P = 0.026）。

五、讨论部分总结与研究结论翻译
讨论部分指出，本研究证实相当一部分抽动障碍患者共病ASD，这与既往证据一致。抽动与刻板行为常共存且临床鉴别困难；本研究中抽动障碍共病ASD者复杂运动抽动和复杂发声抽动更常见，可能与本队列由运动障碍专科医生进行结构化评估、从而增强复杂抽动现象学检出有关；既往基于视频的研究也显示，由运动障碍专家评估时，ASD伴刻板行为者中相当比例被分类为共存抽动。重复言语是ASD核心特征之一，包括复杂短语重复、模仿言语（echolalia）和言语重复（palilalia），可具有沟通和调节功能，并在表型上类似复杂发声抽动，增加临床鉴别难度。YGTSS依赖临床医生对发声现象的解释，运动障碍专家可能更倾向将复杂刻板发声归为抽动，而发育专科医生可能按ASD沟通框架解释；ASD个体描述先兆冲动、沟通意图和自我调节等内部体验可能存在困难，进一步复杂化症状分类。尽管存在现象学重叠，抽动与刻板行为常可通过随时间变化、分布、相关感觉现象和对环境触发反应等区分。总体抽动严重程度组间可比，提示ASD可能影响抽动现象学而非总体严重程度；ASD与较低抽动相关损害相关且与抽动严重程度无显著关联，这与既往报道ASD中抽动一般轻至中度、较TS轻相一致。研究中约32.6%共病ASD者在评估时使用利培酮或阿立哌唑，这些药物也可降低抽动严重程度，因此队列中抽动严重程度可能被持续药物治疗削弱；但线性回归发现，总体上接受抗精神病药治疗者YGTSS抽动严重程度和抽动相关损害显著更高。ASD个体抽动觉察降低也可能贡献于较低的报告严重程度；认知因素可能影响测量严重程度，较高全量表智商与ASD中抽动严重程度正相关，可能因为认知能力较高儿童中抽动更易识别和区分。ASD中抽动相关损害评分应谨慎解释：损害评分常由适应困难驱动并主要基于家长报告，尤其在表达性语言有限个体中；在沟通受限或学习障碍个体中，痛苦和功能影响可能难以确定。因此，ASD中较低损害评分可能部分反映测量和报告挑战，而非真实较低功能负担；共病ASD还可能降低家长或患者对抽动在功能影响中相关性的感知，使判断偏向ASD对整体功能的影响。ASD组更多使用α激动剂、抗精神病药和精神兴奋剂，可能反映ADHD、易激惹和情绪失调等共病症状负担更重；胍法辛和兴奋剂使用增加与ADHD比例更高一致，阿立哌唑和利培酮使用更频繁与其管理易激惹和攻击的疗效相符。这些模式提示，ASD共病抽动障碍者的药物选择由共病症状而非抽动严重程度引导，强调个体化和症状导向管理的需要。局限包括横断面设计无法推断因果或纵向病程，单时点YGTSS可能不能充分捕捉抽动波动性；参与者来自三级儿童和成人运动障碍门诊，可能存在转诊偏倚并限制向社区人群或较轻病例推广；Level 3 ASD参与者仅3例，限制评估ASD支持级别与抽动现象学或严重程度关联；尽管由运动障碍专家评估，复杂抽动与ASD相关刻板行为鉴别仍具挑战，尤其年幼或认知/沟通能力有限者不能完全排除误分类；许多参与者在评估时接受药物治疗，可能影响抽动表达和组间比较。

研究结论（翻译）：在这一大型抽动障碍参与者队列中，共病ASD与更高比例的复杂运动抽动和发声抽动相关。然而，总体抽动严重程度与非ASD患者相当，提示ASD影响抽动现象学而非总体严重程度。尽管ASD与较低抽动相关损害相关，但该发现应谨慎解释，因为沟通差异和依赖家长报告的适应功能可能低估真实功能负担。ASD中共病神经精神症状似乎影响药物治疗管理，表现为更多使用α激动剂、抗精神病药和兴奋剂。未来研究应探索ASD中抽动的自然史，以及ASD支持级别是否影响抽动现象学或严重程度。