关节镜在肩关节不稳定治疗中的应用

《Orthopedic Clinics of North America》：Arthroscopic Application for the Treatment of Shoulder Instability

　　

章节片段

关键点

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  关节镜治疗在处理肩部不稳定方面发挥着关键作用。
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  仔细检查术前影像对于选择合适的治疗方案至关重要。
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  恢复关节囊张力和盂唇在关节盂上的位置是不稳定手术的主要目标。

缩写

DTA	远端胫骨同种异体移植
MDI	多方向不稳定

肩部前部不稳定

肩部前部不稳定可能导致盂唇和肱骨头的损伤，因此治疗可能需要处理一侧或两侧的损伤。盂唇侧的损伤通常涉及前下盂唇的撕裂，但也可能包括盂唇的骨软骨损伤。盂唇骨丢失的程度会直接影响临床结果和复发风险。目前对于需要恢复多少百分比的骨丢失尚无共识。

亚临界骨丢失的Bankart损伤管理

对于没有显著盂唇骨丢失的Bankart撕裂，关节镜下前盂唇修复是主要的治疗方法。Zhang及其同事¹⁰对开放式与关节镜下Bankart修复的趋势进行了回顾性分析，发现从2004年到2009年，关节镜下修复的比例从71%增加到了89%。在关节镜技术的早期阶段，关节镜下修复的失败率始终高于开放式修复^{11, 12}，但现在开放式与关节镜下修复的结果已经相当

严重前盂唇骨丢失的管理

尽管在盂唇骨丢失轻微的情况下，关节镜下Bankart修复仍是标准治疗，但对于有严重前盂唇骨缺损的患者，存在多种治疗方法。文献中将严重的前盂唇骨丢失定义为盂唇宽度的20%至25%或以上^{25, 26}。然而，Shaha及其同事⁴甚至发现，对于骨丢失超过13.5%的患者，仅进行软组织修复的预后评分更差。在这种情况下，关节镜下Bankart修复仍然是首选方法

Hill Sachs损伤的管理

填充手术的准备和锚钉的放置可以在前盂唇修复之前或之后进行。但作者更倾向于在Bankart修复完成后进行整个填充过程，以避免在修复前盂唇时损坏后方的锚钉。首先使用脊柱针建立辅助的后方通道，以便能够直接进入未来锚钉的位置。为了促进肌腱的愈合，

肩部后部不稳定

与肩部前部不稳定不同，后部不稳定通常与反复的慢性微创伤有关，这些微创伤会导致关节囊和盂唇的损伤，而不是急性事件。然而，在癫痫发作、电击或手臂处于屈曲、内收、内旋位置时，仍可能发生后方脱位。对这些患者的先进影像检查可以发现各种类型的后方盂唇撕裂、后方关节囊扩大、盂骨发育不良或后倾等情况

亚临界骨丢失的后方不稳定管理

作者推荐用于孤立性后方盂唇修复的技术采用与Bankart修复技术中相同的位置和标准的前后通道。然而，后方盂唇修复需要一个辅助的后方通道。这个通道通常距离标准后方通道约3厘米，且与肱骨轴线平行。该通道是在脊柱针的引导下建立的

严重后方骨丢失的管理

如果后方盂唇骨丢失超过20%，则应考虑进行骨块移植手术以降低复发风险。该手术可以通过关节镜进行，需要一个足够大的皮肤切口来容纳同种异体骨块。辅助的后方通道也需要准确定位，使其与盂唇水平对齐。随后会将后方盂唇和关节囊作为一个整体进行提升

肩部多方向不稳定

肩部的多方向不稳定（MDI）尚未达成统一定义；然而，许多临床医生使用这一诊断来描述患者在两个或多个方向上存在肩部不稳定。这种情况通常不是由任何特定的肩部创伤引起的，而是由于对关节过度松弛的代偿不良导致肩部疼痛和功能障碍。即使随着关节镜技术和方法的不断发展，MDI的初始治疗方案仍然主要依赖于

多方向不稳定管理

当患者尝试了多种保守治疗方法但无效时，作者推荐使用关节镜下全关节囊折叠术。手术过程中会在麻醉状态下进行全面检查，以重新评估并确认不稳定的方向。然后将患者置于侧卧位，并建立标准的前后通道。接着在同一位置建立辅助的前后通道

临床护理要点

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  正确定位和设置标准及辅助的关节镜通道至关重要。
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  术前评估前盂唇骨丢失情况对于指导前部不稳定治疗非常重要。
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  关节镜下填充已被证明是减少肩部前部不稳定的一种有效方法。
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  建议使用无结锚钉进行盂唇修复，以方便操作、增强固定效果并减少缝合负担。
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  术后应使用吊带适当固定，并采用渐进性的康复措施

信息披露

A.T. Hardaway博士与Amgen公司存在财务关系。P.T. Greenfield博士没有需要披露的利益冲突。

Austin T. Hardaway | Paul T. Greenfield