儿童及青少年肱骨骨干及近端干骺端骨折的弹性髓内钉固定

《Orthopedic Clinics of North America》：Flexible Intramedullary Nailing of Humeral Diaphyseal and Proximal Metaphyseal Fractures in Children and Adolescents

　　

章节摘要

**关键点**- 大多数儿童肱骨干骨折和近端干骺端骨折可采用非手术治疗，因为儿童骨骼具有较强的重塑能力，且相邻关节具有良好的代偿性活动。- 弹性髓内钉（IMN），也称为弹性稳定髓内钉，在固定肱骨骨折时，与其他固定装置相比，植入时的软组织分离程度最小。- 研究一致表明，骨愈合率极高，功能评分优良，且并发症发生率低。**肱骨发育与解剖**肱骨干通过软骨内成骨方式从骨的原发骨化中心发育而来，这一过程大约发生在妊娠8周时。骨髓腔以及骨的近端和远端的继发骨化中心在出生后形成。继发骨化中心与干骺端的融合发生在青春期晚期，形成成熟肱骨的时间在16至20岁之间⁷。肱骨髓腔最窄处位于中点。**非手术管理与重塑潜力**由于未成熟骨骼具有较强的重塑能力，且肩关节和肘关节对残余畸形有良好的适应性，大多数儿童肱骨干骨折通过简单固定即可顺利愈合。广泛引用的成人接受标准允许冠状面（内翻/外翻）成角约20°、矢状面（前弓/后弓）成角20°、旋转畸形15°以及1至2厘米的短缩，且年龄越小，容许度越大，尤其是近端。**手术固定的适应证**当无法维持可接受的力线，或患者和/或损伤特定因素需要更稳定的内固定时，应行手术固定。儿童肱骨骨折内固定的适应证包括：^2,4,5- 需要清创和骨骼固定的开放性骨折- 闭合复位无法维持可接受力线的不稳定骨折，尤其是重塑潜力有限的较大青少年- 浮肘损伤**弹性髓内钉的生物力学原理**弹性髓内钉的植入提供的是相对稳定性而非刚性固定。通常使用2根髓内钉，每根预先弯成温和的C形（或根据植入技术采用C形/S形配置），植入骨髓腔，使其弯曲顶点对骨折部位的骨内膜皮质产生压迫。这种构型在骨折上下方形成对称的三点支撑，储存的弹性能量可抵抗弯曲。**手术技术：弹性髓内钉**对于肱骨干和近端肱骨骨折，从远端肱骨逆行植入弹性髓内钉是最常见的入路。当远端三分之一骨折需要固定，或因软组织或患者因素无法逆行植入时，可采用近端入点逆行植入。患者取仰卧位，患臂横过胸前或置于透X线臂板上，透视设备就位以便观察。术前影像用于...**入口与钉的通过**图1展示了逆行和顺行弹性髓内钉植入的入路。在植入点做小的纵行切口，翻起覆盖的软组织，直到安全地遇到并进入骨膜。顺行植入时，入口通常位于三角肌止点附近，与外侧切口一致。入口位于骨骺远端4至5厘米处，可避免近端穿通腋神经⁹。**复位与髓内钉放置**骨折通过闭合手法复位，每根髓内钉在透视控制下穿过骨折端，旋转钉尖以推进。在骨干，髓内钉向近端推进时，弯曲顶点呈发散方向，以在骨折部位最大化三点固定。图3展示了通过外侧和内侧入路的逆行技术。对于更近端的骨折，钉尖朝向并坐落在肱骨头或近端干骺端。**手术技术：近端肱骨**较大儿童和青少年中闭合复位失败的移位性近端肱骨骨折，可采用逆行弹性髓内钉进行固定。对于这类损伤，已描述了单钉和双钉构型^{16, 17, 18}。图4展示了干骺端骨折的双钉构型。近端骨块的复位可通过操纵杆技术和将手臂操作成外展和屈曲位来辅助。在肱二头肌腱或骨膜插入的情况下...**肱骨干**已发表的儿童肱骨干弹性髓内钉固定系列研究均显示一致的有利结果。Marengo及其同事回顾了38名儿童，平均年龄11.1岁，表现为移位性肱骨干骨折，采用弹性髓内钉治疗，术后平均随访30个月²⁰。该组患者中，所有骨折均进展至完全影像学愈合，所有患者功能预后良好。**与非手术治疗的比较**由于非手术治疗的机制并发症低且愈合可靠，它仍然是肱骨干和低级别近端骨折的主要初始治疗³。注册数据显示手术固定率上升，而未发生骨折严重程度的变化，这提醒我们手术适应证应保持原则性而非惯性⁶。弹性髓内钉保留用于非手术治疗无法维持力线或...**未来研究方向**支持儿童肱骨弹性髓内钉的文献主要由回顾性系列组成。因此，更高级别的随机对照试验将有助于确定该手术的最佳适应证。此外，弹性髓内钉与功能支具在肱骨干骨折中的高统计效能比较试验，或与其他内固定装置的比较试验将是最理想的。未来研究可以协助继续...的具体领域。**总结**大多数儿童和青少年肱骨干和近端干骺端肱骨骨折可非手术良好愈合。在大多数情况下，未成熟肱骨的强重塑能力应阻止激进的外科干预。然而，当因开放性损伤、不可复位或持续不稳定骨折，或其他患者因素需要手术固定时，弹性髓内钉提供了一种微创的构型，可靠地实现骨愈合，并且...**临床要点**- 儿童肱骨干骨折的初始治疗应是非手术。与成人骨折类似，有相当大的残余畸形可以耐受：冠状面或矢状面成角可达20°，旋转畸形可达15°，短缩可达1至2厘米。- 弹性髓内钉（IMN）应保留用于有明确适应证的患者：开放性骨折、不可复位或不稳定力线、浮肘、多发创伤、血管损伤。**利益冲突声明**作者与本工作相关的商业或财务利益冲突及资金来源均无声明。在准备本工作期间，作者使用了Gen AI。使用此工具/服务后，作者根据需要审核和编辑了内容，并对出版物的内容承担全部责任。Norman H. Ward