全球健康去殖民化的当代论述、行动建议与未来方向：一项范围综述

《Public Health in Practice》：Contemporary accounts and future directions for decolonising global health: A scoping review

　　

目的
尽管已有大量文献论述全球健康去殖民化的重要性，但关于其应如何定义、概念化和付诸行动，以及谁应承担相关责任，仍缺乏共识。按照PRISMA指南，研究人员对全球健康去殖民化文献开展了一项范围综述（scoping review），以探讨全球健康去殖民化的含义、识别最佳实践示例，并了解撰写该议题的作者如何展望该运动的未来。
研究设计
范围综述（scoping review）。
方法
研究人员检索了Embase、EBSCO Global Health、Medline和Scopus数据库中的同行评议文献和灰色文献（grey literature），先筛选标题和摘要，再由作者对全文进行双人筛选以确定纳入论文。检索策略聚焦于意见和论述，使用与全球健康去殖民化广泛相关的术语。提取包括结论和建议在内的数据，并以纳入论文的叙述性综合（narrative synthesis）呈现结果，以提供全球健康去殖民化议程的当代图景。
结果
纳入论文（n=129）主要为评论或观点文章（n=95）。纳入论文作者主要隶属于高收入国家（HIC）的机构，包括美国（n=53）和英国（n=30）。纳入论文呈现了全球健康去殖民化的定义框架，描述了殖民主义对全球健康的历史影响，探讨了当前全球健康结构中的权力失衡，并就如何解决这些失衡提出了若干建议。
结论
尽管文献明确要求采取行动，但关于从何处着手尚无明确共识。基于本综述的发现，研究人员总结了一套推荐方法和下一步措施，聚焦于认知正义（epistemic justice）、伙伴合作（partnership working）、全球健康结构以及个人责任（individual duty）。
本研究新增内容
•本研究通过综合129篇同行评议和灰色文献来源中全球健康去殖民化运动的定义、历史遗产和关键主题，填补了文献中的重要空白。
实践意义
•本研究超越理论批判，为全球健康行为体提出了一套推荐方法，聚焦于解决认知不公（epistemic injustice）、促进公平伙伴合作、改革全球健康结构并鼓励个人责任。

研究背景与目的：全球健康行为体和机构被期望将健康公平与正义置于核心。1946年通过的WHO宪章将健康描述为“每个人”的基本权利，1986年《渥太华宪章》明确将“社会正义与公平”列为健康的前提条件。然而，当代实践常达不到这些理想；COVID-19大流行国际应对在很大程度上强化了既有结构性不平等和不公正，最明显体现在疫苗、个人防护装备和医疗治疗可及性的全球差异，以及国际研究伙伴关系中的权力失衡。一个关键不公正与殖民历史的持续遗产有关。全球健康去殖民化议程认识到，全球健康的教学、实践和实施方式常延续历史上根深蒂固且剥削性的权力结构，并试图通过超越代表性多样性，将资源控制、研究议程和领导权转向地方社区和机构来 dismantle 这些权力结构。尽管如此，全球健康领域许多工作者呼吁去殖民化，但关于其应如何定义、概念化或操作化仍缺乏共识；当前话语碎片化、 largely 理论化，并由附属于高收入国家（HIC）机构的作者主导。此前范围综述或系统综述范围有限或聚焦特定 niche，如全球健康评估去殖民化或去殖民话语中的性别。因此，研究人员开展本范围综述以综合同行评议和灰色文献中的去殖民化健康运动，理解观点、总结概念和经验文献中的关键主题，并为全球健康行为体和机构生成务实行动集。具体目标为：汇集和批判性评价聚焦全球健康去殖民化的出版物；探索文献中的主题，包括概念化和定义、最佳实践行动示例、挑战与机会；为全球健康研究、项目实施和政策工作者生成建议以指导未来行动。

研究概述与意义：研究人员开展了一项范围综述（scoping review，一种系统梳理文献范围并澄清概念的方法），得出该领域仍受定义和概念不确定性、HIC作者机构过度代表、经评价的实施模型有限等制约；但文献明确共识是当前全球健康结构继续延续历史上根深蒂固的权力不对称。其意义在于将分散文献汇集成聚焦认知正义、公平伙伴关系、结构治理和个人反思的务实起点，推动从修辞走向行动。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员按照PRISMA（系统评价和Meta分析优先报告条目）指南和Arksey与O'Malley方法框架开展范围综述；检索Embase、EBSCO Global Health、Medline和Scopus数据库，并用Google和Google Scholar补充灰色文献（grey literature），使用R包citationchaser围绕7篇“pearl”论文进行引文追踪，分别于2022年9月和2024年12月检索，无日期限制但仅纳入英语文献；由至少两名作者独立筛选标题/摘要和全文，双人提取数据至预设计Excel表，分歧讨论或交由第三作者；采用叙述性综合（narrative synthesis，以主题归纳整合异质研究的方法）和Mindmeister工具映射主题，未进行正式质量评价。样本队列来源：129篇已发表文献（同行评议和灰色文献），无原始人群队列。

研究结果：
3.1 谁在讨论全球健康去殖民化？通过描述性文献梳理，研究人员发现该议题跨心理学、皮肤病学、外科、放射学、语言学、公共卫生、流行病学、One Health、心理健康、生物工程、风湿性心脏病、卫生危机、医疗创新、学术医疗中心、急诊医学和全球健康机构等；历史视角、公平驱动资金和全球政治经济亦被讨论；研究部门涉及大数据、实施科学、现实评价和研究员的认知，研究伙伴关系和出版也受批判；教育部门聚焦全球健康学习、卫生专业教育及教育伙伴关系。结论是该议题已跨多部门扩散。
3.2 作者的地理分布如何？通过描述性分析作者主要机构，129篇中HIC单作者论文51篇（40%），LMIC单作者8篇（6%）；HIC与LMIC多作者合作45篇（35%），仅HIC多作者16篇（13%），仅LMIC多作者8篇（6%）；HIC–LMIC合作中第一作者位于HIC者69%（47篇），位于LMIC者22%（15篇），HIC与LMIC共同第一作者7%（5篇）。结论是文献生产存在明显HIC主导和作者层级不平等。
3.3 全球健康去殖民化运动的定义：通过叙述性综合，研究人员发现去殖民化被定义为消除殖民经历及其遗产，使相关组织、社区和个人获得独立和充分能动性；应用于全球健康时，该运动承认全球健康的殖民根源、挑战全球健康架构中的权力不对称、移除全球健康实践空间中的各种至上主义、识别教学和研究克服殖民过去的方式，并倡导以反殖民视角为基础的批判性全球健康教育。文献将其与Black Lives Matter、公平多样性包容（EDI）和反种族主义改革等区分和联系；去殖民化全球健康被视为一种社会正义路径，与其他维持健康不平等的有害“-isms”交叉，且不同于常聚焦代表性和包容性的EDI，其主张处理结构和个体种族主义根源。术语缺乏普遍接受、清晰度不足、理解不佳并被视为非传统；Krugman批评其“buzzwordification”（口号化）；Contractor and Dasgupta以印度种姓制度说明本地复杂性，警告Global South社会多样，不能一刀切；批评者认为术语主要由HIC学术机构定义，可能延续权力和知识结构；Engebretsen批评该运动修辞未处理加沙和西岸等健康危机根源；Hellowell质疑该框架是否最佳，指出二元论可能削弱科学知识信心、加剧群体和国际对抗并削减未来再分配机会；Binagwaho等提出“消除白人至上心态”作为替代术语。结论是定义多元且 contested。
3.4 殖民健康的历史与遗产：超过20%手稿审视殖民健康的起源和影响。通过历史性文献综合，研究人员指出殖民健康源于16—17世纪欧洲殖民者，殖民者将不熟悉健康条件视为威胁；到1800年代末疟疾被视为殖民最大障碍，白人定居者易感性损害宗主国军事和商业利益；殖民项目需要针对影响殖民行政者及被剥削本地劳动力的疾病治疗；殖民当局自认拥有正确解决方案，很少考虑其试图“帮助”的人可能有自己的解决方案，多数本土理解被贬低和妖魔化，并由很少关心当地社会经济现实的技术专家取代，HIC认知主导由此确立，例如Lancet作为殖民主义产物并至少部分作为支持英国帝国目标的工具。殖民健康遗产持续：殖民医学、传教医学和热带医学的创建与主导，以及随后的国际健康和现在的全球健康，继续受殖民遗产和实践残余支撑；这些实践被“codified into modernity, modern states, economic, social, intellectual and international institutions”，相关机构继续强化种族主义和偏见；殖民暴力导致的人口拒绝就医继续阻碍现代医疗紧急情况，教育课程携带认识论偏见，包括在干预设计和评价研究中排除“Southern”视角；Tuhebwe等定性询问将权力分析应用于全球健康项目周期，认为项目设计、资金分配和实施中均可见殖民权力动态。结论是忽视历史并继续接受权力失衡会复制压迫和剥削模式。
3.5 为什么去殖民化全球健康？通过文献综合，研究人员发现作者共识是殖民化虽大体是过去遗产，但其政治经济结构、卫生系统、权力动态、行为、伙伴关系不平等继续渗透并固化于全球健康；殖民遗产促成高收入和低收入国家健康结局与预期寿命差距；一个持续问题是医疗领域默认患者常被视为白人男性，普遍使用的欧洲白人生物化学和视觉规范可能增加跨人群误诊风险；因此去殖民化论证来自要求全球健康项目行为体、资助者和促成者对（不）行动负责、处理政治操纵/虚伪/不信任、重新定义国际伙伴角色、纠正不公并改善健康公平。文献激增与两个事件相关：Black Lives Matter运动提高社会正义意识并触发多部门去殖民运动；COVID-19大流行凸显全球健康结局、伙伴关系和项目交付中的不平等，尤其个人防护装备、医疗治疗和疫苗接种，从而强调去殖民化必要性。结论是去殖民化必要性来自历史遗产和当代不公正。
3.6 去殖民化全球健康的方法：通过框架和路径综合，研究人员发现较新检索论文更强调应用和行动；这些框架共享重叠主题，包括利用认知不公框架、聚焦“真正”伙伴合作、反思全球健康治理、考虑个人责任及跨领域行动；没有框架直接来自去殖民、反殖民、反种族主义或批判种族理论。i）认知不公：通过理论及定性/混合方法证据，重点反对证言不公（本地专长被排除、本地知识生产被视为不合法或较差）和解释不公（使用本地解释工具、研究目标不只服务西方受众）；强调本地知识和情境、避免基于外国文化规范判断、使用本土驱动领导、本地专家纳入非勾选、知识双向流动；通过指导、投资研究者和本地确定优先事项建设本地专长，支持LMIC现有项目而非围绕西方学生需求设计以转移控制权；医学期刊应多元化董事会；重新合法化本土知识、反思术语、为替代认识论立场留空间；数据收集分析使用储存公平；临床试验纳入代表性参与者和研究者。经验证据包括健康传播、高等教育课程和土著健康研究定性调查，显示欧洲中心知识系统系统性低估本地专长。ii）伙伴合作：通过定性/混合方法研究评估现实伙伴动态，发现尽管承诺公平，资源控制和决策权仍集中于HIC机构；伙伴应共享决策，战略优先事项和实施由受影响群体信任者驱动；控制权应位于本地机构而非外国“专家”，遵循“no research about us, without us”；应赋权LMIC社区和全球健康从业者塑造干预；历史全球健康专长集中于传统强国，当前结构反映“封建权力”，资金偏向HIC且无直接给LMIC，而使用“封建中介”保留等级权力；Dako等和Kumar等呼吁研究资金更公平分配、加强资助者问责、结束捐赠者驱动模式，资金应包括机构而非让本地伙伴作为子受赠者，研究者待遇不因来源不同；Nassiri-Ansari等支持南南合作、多边主义优于双边安排、无附加条件、回应本地需求，以“shift power from donors to the doers”。iii）全球健康治理：通过文献综合，建议重新思考和重构治理关系、严格分析权力不对称、避免任意运动、从底层重建研究基础设施；Kwete等认为解决结构问题需先去殖民化政治经济；与援助产业互动需从取消债务和非指定预算支持开始，公平分配资源，加强捐赠者问责并赋权LMIC设定优先事项；教育和劳动力政策需拓宽教育和研究方法、改变西方学生教学、改变全球健康教育地点、减少HIC卫生服务和研究机构对LMIC人才依赖、停止卫生工作者“brain drain”、将全球健康重新想象为社会医学；学术界通过作者多样性、整合本地情境和知识系统、多语言摘要、将地点本身纳入研究来促进去殖民化。iv）个人行动：通过理论文献，建议从业者反思和质疑制度与结构实践，不超出专长行动；奖励发声努力和风险，不接受现状；通过激发机构对话建设反思文化以促成集体行动；需要明确改革清单和指标追踪进展以确保问责。结论是方法多元但共享认知、伙伴、治理和个人责任主题。
3.7 去殖民化全球健康的障碍：通过文献综合，研究人员发现障碍包括个体层面忽视“解放和去殖民化我们自己的思想（摆脱教育中的殖民条件化）”；Abimbola等认为殖民主义试图渗透和操纵基本人类价值，殖民课堂是非洲等地心理支配手段，殖民教育政策遗留使许多人产生自卑感，需拆除该心态并恢复自主判断；LMIC科学被全球健康领导者低估既是认知不公应处理领域也是持续障碍；白人至上被视为殖民性根源，全球健康话语未充分面对，领导不平等中HIC白人男性主导关键职位、决策权集中于HIC，且去殖民化与包容多样性混淆；Yerramilli认为该运动成功可能依赖更广泛全球政治经济去殖民化，需拆除历史殖民加剧的社会经济不平等，挑战“aid”（暗示自愿救济）和“sustainability”（忽视持续政治经济压迫）概念，重新想象全球政治经济并对国家历史和持续外流进行财政补偿；Hellowell指出去殖民化议程可能促进决策权再分配，但也可能削弱科学知识信心、加剧群体和国际对抗并削减未来再分配机会。结论是障碍兼具历史遗产和当代动态。
3.8 低和中等收入经济体视角：通过叙述分析，129篇中16篇（12%）完全由LMIC作者撰写，45篇（35%）有LMIC作者与HIC作者共同署名；LMIC来源论文的概念化和建议与HIC作者 broadly similar，可能反映殖民教育遗留、按机构定义LMIC作者的方法学遗漏居住在HIC的LMIC作者、检索词识别相似观点、英语限制偏向盎格鲁学术网络；LMIC作者强烈关注当前全球健康结构和过程造成的资金与专长差距，要求伙伴平等、本地专长和领导被真正而非象征性承认和利用；三篇描述人的因素/自我反思重要性；Sharma and Sam-Agudu强调Global South从业者作为最大利益相关者应行动；Ssennyonjo等将去殖民化议程与非洲联盟Agenda 2063战略愿望结合。结论是LMIC视角强调资金、专长、平等伙伴和自我反思。

讨论总结：研究人员综合发现，去殖民化全球健康运动大体试图定义该概念、探索当前全球健康结构中的权力失衡并提出解决方式；文献多为评论或观点，HIC作者主导，尤其美国、加拿大和澳大利亚等定居者殖民背景（80篇），尽管难以准确评估每位作者背景；与Rees等一致，尽管出版物扩展，叙事仍主要由HIC机构作者讲述。文献常描述全球健康通过殖民医学的历史起源并尝试定义以框定讨论，帮助说明为何需要去殖民化以处理认知不公和减少健康不平等；但无普遍接受定义，术语起源和使用是否促进HIC利益存在不确定性，是否最合适回应殖民主义驱动的不平等亦受质疑。纳入文献在方法上总体一致，建议包括赋权本地社区、增加LMIC机会、处理认知失衡、将更多决策权移向LMIC、挑战白人欧洲男性作为医疗默认参考点、重构全球健康使领导和结构更能代表全球社区。大量定居者殖民背景手稿可能反映土著知识系统曾被抹除和压制以及“settler guilt”；缺乏“解放”作为去殖民化框架或定义可能表明HIC gaze，即作者更关注调整项目以具去殖民视角，而非使国家摆脱殖民体系。尽管改变必要性有广泛共识，但实施机制和优先事项共识较少；框架和清单被批评反映西方知识生产，尤其强调标准化方法可能未充分考虑LMIC情境。最新检索论文更常提出可操作下一步，但如何协调、由谁协调常不清晰。障碍包括捐赠者—受援者关系、援助作为软实力、全球新自由主义资本主义根源；主要全球健康机构有限努力，且无论文报告实施改变的结果；谁最适合推动结构改变仍存问题。34篇非评论研究提供经验证据：项目周期权力不对称、学术出版守门、捐赠者驱动优先事项；将去殖民框架建立在经验研究上是从理论走向实践的重要步骤。推荐方法4.1：认知正义方面，不必将共享术语框定为“decolonising global health”，应考虑LMIC全球健康行为体的替代术语；重新设计质量保证框架等学术工具以反映多元认识论；优先为LMIC行为体提供全球健康研究、资助、教育和领导机会；承认生活经验、本地、文化、政治和传统知识等多元专长。伙伴合作方面，实施和评估共享决策框架；采用最低标准推动公平伙伴关系，确保物质和人力资源公平获取；伙伴关系评估应明确评估权力不对称和结构不平等。全球健康结构方面，生成干预和指标支持去殖民化，思考指标有效性、情境相关性且非仅根植于HIC评价标准；HIC向LMIC资金应面向LMIC研究者或LMIC领导合作；增加LMIC在全球健康领导职位的多样性和积极代表；组织承诺去殖民化时嵌入系统、组织和个人问责机制。个人行动方面，反思实践应与同伴对话和洞察驱动行动匹配；全球健康行为体应倡导去殖民化，使利害关系可见，包括谁的健康被优先、谁的知识被合法化、谁从全球健康系统受益。4.2 优势与局限：优势是广泛综合129篇文献，显示尽管理论评论主导（n=95），超过四分之一证据基础（n=34，26.4%）为经验定性、混合方法和案例研究，记录殖民权力动态在日常实践中的表现；映射作者机构和第一作者层级显示HIC机构在HIC–LMIC合作论文中仍占69%第一作者；提出可操作建议。局限包括仅关注英语书面学术和灰色文献，排除西班牙语、法语、葡萄牙语和土著语言文献及社区讲故事、口述史、播客、数字行动主义等非学术知识传播；纳入标准聚焦“decolonising global health”可能偏倚；仅按发表时主要机构判定作者来源是不完美地理代表代理；未正式质量评价符合范围综述方法，但证据基础绝大多数为理论评论，无研究评估实施去殖民干预结果，综合反映概念框架和修辞呼吁而非测试操作模型。

研究结论翻译：尽管全球健康去殖民化文献近年迅速扩展，本范围综述表明该领域仍受定义和概念不确定性、HIC作者机构过度代表以及经评价实施模型有限等制约。尽管有这些局限，文献明确共识是当前全球健康结构继续延续历史上根深蒂固的权力不对称。解决这些不平等需要超越理论化或表面采用去殖民语言，否则有成为学术“buzzwords”（口号）的风险，即标示公平而不根本改变决策权或资源控制。实现结构平等并不取决于采用西方定义术语，支持LMIC领导的工作以就偏好框架形成共识将至关重要。替代性LMIC领导模型，如Africa Centres for Disease Control and Prevention的“New Public Health Order for Africa”，展示了如何在不使用或不偏好“decolonisation”术语的情况下操作化本地优先事项、社区领导和再平衡捐赠者—受赠者关系。加强区域卫生治理机构，包括Africa CDC和ASEAN Centre for Public Health Emergencies and Emerging Diseases，为将领导权转向本地行为体并确保疫苗等关键干预公平可及提供了具体实践路径。本综述提出的聚焦认知正义、公平伙伴关系、结构治理和个人反思的推荐方法和下一步措施，为全球健康行为体和机构提供了务实起点。通过直面殖民遗产、将权力转向区域和本地机构并将问责嵌入全球健康治理，该学科可开始从修辞走向行动，并实现其对健康公平和社会正义的基础承诺。