腰椎管狭窄症单节段减压术后残留腰痛相关的临床及影像学因素：多中心回顾性队列研究

《The Spine Journal》：Clinical and radiographic factors associated with residual low back pain after single-level decompression for lumbar spinal stenosis: a multicenter retrospective cohort study

　　

背景：腰椎管狭窄症(LSS)减压术后残留腰痛(LBP)差异显著，且可能由多因素导致。目前尚不清楚残留腰痛如何随术前严重程度而变化，以及哪些因素与其独立相关。
目的：探讨术后腰痛在不同术前严重程度组中的改善情况，并识别与残留腰痛独立相关的临床和影像学因素。
研究设计/场所：多中心回顾性队列研究。
患者样本：共450例于六家机构(2017–2023年)接受初次单节段后路减压术的LSS患者。
结局指标：主要结局指标为术后1年腰痛数值评定量表(NRS)评分。次要结局指标包括臀部及腿部疼痛NRS、Oswestry功能障碍指数(ODI)、EuroQol五维度(EQ-5D)及术后满意度。
方法：将患者按预设的术前腰痛严重程度分为三组(轻度0–3分，中度4–7分，重度8–10分)。采用逆概率加权(IPW)进行三组比较。针对术后腰痛NRS的未加权多变量线性回归将术前腰痛NRS与患者、手术及影像学因素作为协变量纳入分析。本研究未获得来自公共、商业或非营利部门资助机构的具体资助。作者声明不存在与研究相关的利益冲突。
结果：IPW调整后，重度组腰痛NRS改善最大(4.5分)，但残留腰痛NRS最高(4.1)。三组间不满意率无显著差异(p=.244)。与残留腰痛独立相关的因素包括术前腰痛NRS(B=0.381, p<.001)、骨盆入射角-腰椎前凸(PI-LL)>20°(B=0.681, p=.024)以及美国麻醉医师协会身体状况分级(ASA-PS)≥3(B=1.298, p=.017)。
结论：术前腰痛严重程度越大，术后改善幅度和残留腰痛水平均越高。术前腰痛严重程度、PI-LL>20°及ASA-PS≥3是残留腰痛的独立影响因素。

腰椎管狭窄症(LSS，一种因椎管、侧隐窝或神经根管狭窄导致神经受压的退行性疾病)是常见的脊柱退行性疾病，典型表现为神经源性跛行和下肢放射痛。后路减压术是保守治疗无效后的标准术式。尽管下肢症状是主要手术指征，但许多LSS患者同时存在腰痛(LBP，指腰部区域的疼痛)，术后腰痛改善因此成为重要评价指标。已有研究显示，约60%的患者在减压术后1年达到腰痛最小临床重要差异(MCID，患者感知有意义的最小改善值)，但仍有相当比例患者存在明显残留腰痛。既往Meta分析（Mishra等）证实减压术后LBP总体改善显著但存在较大异质性。残留腰痛的机制涉及椎旁肌退变、椎间盘退变、关节突关节病变、Modic改变、椎体滑脱以及矢状面失平衡等多种非神经源性因素，而减压手术主要解除神经性压迫，因此非神经源性因素对术后残留腰痛的影响可能更为突出。然而，术后LBP如何随术前严重程度变化、哪些临床和影像学因素是独立影响因素，目前仍不明确。

研究人员开展了一项多中心回顾性队列研究，基于东京都市圈6家医院2017–2023年脊柱手术注册数据库，纳入450例因中央型LSS接受初次单节段后路减压术的患者。按术前LBP数值评定量表(NRS，一种疼痛评分工具)分为轻度(0–3)、中度(4–7)和重度(8–10)。主要结局为术后1年LBP NRS；次要结局包括臀部及腿部疼痛NRS、Oswestry功能障碍指数(ODI，评估腰痛相关功能障碍的问卷)、EuroQol五维度(EQ-5D，健康相关生活质量量表)和术后满意度。研究采用逆概率加权(IPW，一种通过加权均衡组间协变量分布的统计方法)调整三组基线特征差异，再以术前LBP NRS为协变量进行多变量线性回归，同时评估影像学矢状面参数的影响。结果显示，IPW调整后重度组LBP NRS改善最大（平均4.5分），但术后残留LBP也最高（平均4.1分）；轻度组改善仅-0.1分，中度组和重度组分别改善2.8分和4.5分。三组间不满意率无显著差异(p=.244)。多变量回归识别出三个独立相关因素：术前LBP NRS(B=0.381, p<.001)、骨盆入射角-腰椎前凸(PI-LL，反映骨盆与腰椎矢状面匹配程度的参数)>20°(B=0.681, p=.024)和美国麻醉医师协会身体状况分级(ASA-PS，反映患者术前全身健康状态的分类系统)≥3(B=1.298, p=.017)。该研究的意义在于，术前症状严重程度、矢状面失平衡和全身健康状况可从不同维度预测术后残留腰痛，有助于临床进行术前风险分层和个体化决策。

主要技术方法方面，该研究利用6家医院多中心注册数据，由同一名持有日本脊柱外科学会认证的脊柱外科医生在影像存档与通信系统(PACS)上测量术前全脊柱侧位X线参数，包括腰椎前凸(LL)、骨盆倾斜(PT)、骶骨倾斜(SS)、矢状面垂直轴(SVA，反映整体矢状面平衡的指标)、胸椎后凸(TK)、胸腰椎后凸(TLK)、骨盆入射角(PI)、PI-LL等；普通腰椎侧位X线用于评估滑脱，腰椎MRI用于评估Modic 1型改变。缺失的PI-LL数据（12.2%）采用均值插补，并进行完全病例分析、连续变量分析、SVA替代模型、加用TLK的模型及亚组分析等敏感性分析。IPW的调整变量包括年龄、性别、BMI、ASA-PS、糖尿病、透析、类风湿关节炎、吸烟、内镜手术、硬膜意外撕裂和手术节段共11项。

结果部分：

患者特征：最终分析队列共450例，其中轻度163例、中度174例、重度113例。平均年龄72.4岁，女性38.9%。三组在女性比例、滑脱存在率和手术节段分布存在基线差异；IPW后所有调整变量p>0.05，除类风湿关节炎的标准化均数差(SMD，用于评估协变量均衡性的指标)为0.173外，其余均达到SMD<0.1的均衡标准。

逆概率加权后的结局比较：加权有效样本量为轻度163、中度170、重度113。三组术前LBP NRS显著不同，术后LBP NRS也依次升高。重度组LBP改善最大但残留最高。臀部疼痛和腿部疼痛也呈现类似趋势，但腿部疼痛的改善量三组间无显著差异(p=.593)。ODI改善重度组显著大于轻度和中度组；EQ-5D改善三组间无显著差异(p=.680)。不满意率分别为15.3%、16.6%和22.9%，组间无显著差异(p=.244)。

多变量回归分析：以术后LBP NRS为因变量，纳入年龄、性别、BMI、ASA-PS、糖尿病、吸烟、硬膜意外撕裂、术前LBP NRS和术前PI-LL>20°。结果显示术前LBP NRS、PI-LL>20°、ASA-PS≥3独立相关；年龄、性别、BMI等无显著关联。

敏感性分析：在仅含实测PI-LL的完全病例分析(n=395)中，上述三个因素仍显著。PI-LL作为连续变量时，方向为正但未达显著(B=0.017, p=.071)，提示主要存在阈值为>20°的关联。以SVA≥50mm替代PI-LL时，SVA无独立关联；在同时包含PI-LL>20°和SVA≥50mm的模型中，仅PI-LL>20°显著。加入术前TLK后，TLK不显著，PI-LL>20°仍显著。按术前严重程度分组分析中，PI-LL>20°的效应量从全体分析的B=0.681增至中度-重度组的1.287和重度组的2.315；ASA-PS≥3的效应量从1.298增至2.582和4.109，提示这些因素在症状越重的患者中影响越明显。

术前至术后矢状面参数变化：对196例有术前和术后完整测量的患者进行配对t检验，LL平均增加2.0°(p<.001)，PT平均降低0.8°(p=.010)，PI-LL平均降低2.2°(p<.001)；SVA和TK变化无统计学意义。

讨论部分：术前LBP严重程度与术后结局呈“改善更多但残留也更高”的关系。重度组虽然残留症状较重，但不满意率与轻中度组无差异，提示较大的绝对改善可能部分补偿残留不适。与既往报告的MCID阈值（Nakarai等报告单节段LBP NRS绝对变化MCID为2.8–3.0分）相比，中重度组的平均改善达到或超过该范围，而轻度组因基线低几乎没有数值改善空间。PI-LL>20°是术前矢状面失平衡的重要指标，尽管三组间术前矢状面参数无差异，PI-LL>20°仍独立预测残留LBP，且术后矢状面变化很小，提示其作用并非通过术后对齐改变介导。与术前SVA相比，PI-LL可能是更相关的术前指标。ASA-PS≥3反映全身健康状况差，可能限制LBP恢复。临床启示是术前应整合症状严重程度、矢状面平衡和全身状况进行三维评估；对于PI-LL>20°患者，需告知术后残留LBP风险升高，并考虑个体化处理。但本研究不能推断对此类患者加用融合术能否改善腰痛。研究局限性包括回顾性设计、PI-LL缺失采用均值插补、类风湿关节炎组SMD略高、随访仅1年、未正式评估观测者内信度、未评估椎旁肌和椎间盘退变等。未来需研究融合或对齐矫正策略对PI-LL>20°患者的效果，以及长期预后。

研究结论：在行初次单节段后路减压术的腰椎管狭窄症患者中，术前腰痛严重程度越大，术后改善越大但同时残留腰痛也越高。残留腰痛与术前腰痛NRS评分更高、PI-LL>20°和ASA-PS≥3独立相关。这些术前常规可获得的因素支持进行多维风险分层，有助于个体化咨询和共同决策。