《Nutrients》：Beyond Body Weight: Mapping Vitamin, Mineral, and Trace-Element Status in Anorexia Nervosa—Scoping Review
摘要
背景： 神经性厌食症（anorexia nervosa, AN）与严重的饮食限制及营养不良的多系统效应相关，但生化层面的微量营养素状态并不一定与膳食摄入或体重平行。本范围综述旨在绘制关于AN患者维生素、矿物质、微量元素及电解质状态的生物学证据图谱。方法： 本综述采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）范围综述方法学进行构建，并根据系统评价和荟萃分析扩展声明——范围综述（PRISMA-ScR）进行报告。检索数据库包括PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science核心合集，并辅以Google Scholar检索，时间跨度从建库至2026年3月30日，同时进行了后向参考文献筛选。采用人群-概念-语境（Population–Concept–Context, PCC）框架定义纳入标准。符合条件的原创人体研究需包含明确可识别的AN人群，并报告生物学微量营养素标志物；当具有相关性时，再喂养研究、病例报告/系列以及诊断混合队列亦被保留，但与AN特异性比较性或队列研究证据加以区分。数据按研究设计、人群、生物基质、检测时机及营养结局进行图表化整理，并进行叙述性综合。结果： 数据库检索共识别出621篇记录；109项研究符合纳入标准，通过参考文献列表筛选补充了27项研究，最终纳入136篇文献。研究结果异质性高，不支持普遍存在生化耗竭的观点。入院时磷水平通常正常，但在许多队列的再喂养过程中下降。钾、钠和镁的异常在医疗状况不稳定、存在催吐行为或再喂养情境中最为显著。尽管骨健康受损，血清钙通常保持正常。尽管存在贫血及铁蛋白、转铁蛋白或铁调素改变，多个队列中铁缺乏并不常见。多项研究中，硒、锌和维生素D水平反复偏低，而维生素B12水平更常表现为正常或升高而非缺乏。结论： AN的特征是依赖于语境的微量营养素失调，而非统一的缺乏状态。对结果的解读应考虑研究设计、疾病阶段、催吐行为、补充剂使用、再喂养、生物基质以及循环生物标志物的局限性。正常的血清或血浆浓度并不能排除组织储存耗竭、功能不足或再喂养风险。解读时应优先考虑研究设计、样本量、生物基质和治疗阶段，而非数值化的发现方向计数。本综述绘制了与监测相关的异常情况图谱，但并未确立补充策略的有效性。
1. 引言
神经性厌食症是一种严重的进食障碍，其特征是持续的能量摄入限制、对体重增加的强烈恐惧、妨碍体重恢复的行为以及对体形或体重的扭曲体验。其核心症状包括渐进式饮食限制、僵化的食物规则、对热量、体重和外貌的过度关注等。心理上常伴有体像扭曲、焦虑、抑郁等症状。躯体症状反映了饥饿和多系统营养不良，可能包括明显体重减轻、疲劳、心动过缓、低血压、闭经、骨密度降低、电解质异常及危及生命的并发症。
微量营养素在神经性厌食症影响的许多器官系统中具有生物学相关性。电解质和常量矿物质对神经肌肉兴奋性、心脏传导、肾脏调节和酸碱平衡至关重要；微量元素如锌、硒和铜参与免疫功能、抗氧化防御、甲状腺代谢、红细胞生成等；维生素同样重要，参与骨代谢、一碳单位代谢、线粒体能量产生、神经递质合成等。因此，微量营养素状态紊乱可能导致神经性厌食症的临床并发症。
尽管体重减轻和能量缺乏是该病最明显的特征，神经性厌食症也代表了一种机体对慢性营养不良的深刻适应状态。这些适应不仅影响宏量营养素代谢，也影响维生素、矿物质等的吸收、转运、储存、利用和排泄。因此，微量营养素状态不能仅从体重、膳食摄入或血清浓度可靠推断。
现有证据不支持神经性厌食症会均匀地导致所有微量营养素出现可测量的生化耗竭这一简单模型。一些研究表明某些营养素经常异常，而其他营养素即使在严重营养不良患者中也保持在参考范围内。这种看似矛盾的现象可能反映出血清浓度受多种因素影响，包括组织室减少、脱水、载体蛋白变化等。因此，看似正常的血清或血浆浓度可能与组织储存耗竭共存。
尽管具有相关性，关于神经性厌食症微量营养素状态的现有文献仍然零散且难以解释。个体研究评估了广泛的营养素，但它们在设计、样本量等方面差异很大。一些研究报告神经性厌食症患者的选定营养素浓度较低，而另一些则显示正常值或与健康对照组无有意义差异。
一个特别的挑战是，低膳食摄入不一定转化为低循环微量营养素浓度。相反，看似正常的循环水平也不一定能排除组织储存或功能不足。因此，仅针对特定营养素是“低”还是“正常”进行综合，可能会过度简化神经性厌食症的生物学复杂性。
该主题也具有临床重要性，因为微量营养素评估和补充是营养康复过程中的常见问题。然而，在没有明确证据的情况下进行常规补充可能会混淆生化研究的解释。因此，临床医生和研究者需要更清晰地了解哪些营养素已被研究、哪些异常似乎最具重复性以及证据仍不确凿之处。
因此，范围综述特别适合此主题。它可以描绘广泛且异质的证据体系，识别所评估的营养素范围，描述所用的人群和方法，总结报告发现的趋势，并指出需要更标准化未来研究的空白。
本范围综述的主要目标是系统地描绘和总结关于神经性厌食症患者维生素、矿物质、微量元素和电解质状态的可用证据。具体而言，旨在识别测量了AN患者循环、尿液、功能性或其他生物学指标的研究，并总结相对于健康对照、参考范围、疾病特征或治疗相关变化的报告发现方向。
本综述还旨在确定当前文献是否支持跨特定营养素的缺乏、过量或生化状态保存的一致模式。它并非假设神经性厌食症普遍与微量营养素耗竭相关，而是逐个营养素地评估证据，并将稳健的模式与孤立或不一致的观察区分开来。
本综述还力求对所观察到的发现提供生物学和临床解读。对于每种营养素或营养素组，将考虑将神经性厌食症与微量营养素状态改变联系起来的合理机制，包括摄入减少、吸收不良、内分泌适应、骨和肌肉区室的变化等。这种机制视角旨在避免纯粹描述性的解释，并将生化发现置于饥饿、适应和恢复的更广泛生理学背景下。
2. 材料与方法
本范围综述旨在提供关于AN生物学微量营养素状态证据的透明图谱。实施和报告遵循JBI范围综述方法学指南和PRISMA-ScR。选择范围综述设计是因为文献涵盖多种营养素类别、生物基质、疾病阶段、年龄组和研究设计，因此预期无法支持单一的合并效应估计。未前瞻性注册方案。
2.1 研究问题与PCC框架
主要研究问题是：关于AN患者维生素、矿物质、微量元素和电解质状态有哪些生物学证据可用？报告的异常如何因营养素、生物基质、临床表型、治疗阶段和研究设计而变化？使用PCC框架操作化资格标准。
由于部分文献将AN与非典型AN、回避性/限制性食物摄入障碍、神经性贪食症或其他进食障碍合并，因此在修订后的综合中，根据AN证据的直接性对来源进行了区分。具有AN特异性数据或可单独提取AN亚组的来源构成了核心证据基础。
2.2 资格标准
原创人体研究符合条件当它们：(1) 包含AN参与者或可单独识别的AN亚组；(2) 报告至少一种维生素、矿物质、电解质或微量元素的定量生物学测量；(3) 提供可在基线、急性期、再喂养期间或体重恢复后与AN关联解读的数据。排除非人类研究、综述、会议摘要、仅评估膳食摄入而无生物标志物的研究等。
2.3 信息来源与检索日期
检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science核心合集，时间从建库至2026年3月30日。Google Scholar用作辅助发现工具。手动筛选合格研究和相关综述的参考文献列表。未应用出版年份限制。
2.4 检索策略与可重复性限制
检索结合三个概念模块：(1) AN；(2) 微量营养素及个别营养素名称；(3) 生物学状态或测量术语。附录A提供了说明性数据库特定字符串和补充Google Scholar查询族。原始平台检索历史未被保留，因此附录A不能建立确切的表达式，不应被视为完全可重复或独立可审计的检索执行记录。
后向参考文献筛选在全文资格评估后进行。通过后向引文筛选确定的27项额外合格来源占最终纳入136项研究的19.9%。这提出了电子检索可能未捕获所有相关研究的可能性。
2.5 研究选择
去重后，分两个阶段进行筛选：标题/摘要筛选，然后是全文评估。在全文阶段，每个潜在合格来源也被分类为AN特异性/可单独提取或背景混合样本证据。重叠队列的报告进行比较以尽量减少重复计数。
2.6 数据图表化与数据条目
数据被图表化到结构化证据矩阵中，并与源出版物核对。提取的项目包括书目信息、研究设计、样本量和人群特征、诊断组和AN亚型、比较组、临床环境、疾病或治疗阶段等。
2.7 结局与测量时机
主要结局领域是AN中的生物学微量营养素状态。结局包括绝对浓度、分类缺乏/不足或过量、与健康对照的比较等。次要信息包括与BMI、疾病严重程度、AN亚型等的关联。
为了解释，测量被概念性地分为三个临床时间窗口：(1) 基线/急性期；(2) 再喂养或积极营养康复期；(3) 恢复后、缓解期或随访期。对于磷、钾、钠和镁，基线状态指在有意义的营养恢复前获得的测量值。
2.8 方法学表征与解释权重
未使用正式的偏倚风险评估作为排除标准。然而，通过根据设计和AN特异性明确分层来源来解决设计异质性问题。A层：AN特异性比较研究和纵向/队列研究。B层：AN特异性非对照临床或横断面队列。C层：混合进食障碍样本。D层：病例报告和病例系列。
当研究结果冲突时，解释重点首先由AN特异性数据的直接性和人群的可比性指导，然后由研究设计、样本量等指导。
2.9 综合与结果呈现
由于研究在诊断标准等方面差异显著，未进行定量合并。因此，结果按营养素进行叙述性综合和整理。在每个营养素内，解释从研究设计和临床时机到发现的方向和一致性。
在实践中，来自不同临床环境或测量窗口的差异结果被描述为可能依赖语境，而非合并为一个单一方向。综合以基于证据的叙述形式呈现。
2.10 参考文献管理与数据完整性
所有纳入的引文在准备证据表和叙述性综合期间均与原始出版物核对。交叉检查单位、数值等以减少转录错误。
3. 结果
图1总结了研究选择。数据库检索识别出621条记录。去除360条重复后，261条记录进入标题/摘要筛选。最终数据库检索贡献了109项合格研究。后向参考文献筛选确定了27项额外合格研究，总计136篇纳入来源。
3.1 磷
入院血清/血浆磷酸盐通常在实验室限值内，而回顾性住院队列观察到早期再喂养期间出现新的磷酸盐下降。基线值和最低点值不可互换。磷的发现强烈依赖于阶段：入院值通常正常，而低磷血症常在再喂养期间出现。营养不良的严重程度是磷脆弱性最一致的预测因子之一。值得注意的是，一些青少年研究表明，即使入院体重或近期体重减轻不能完全解释风险，低磷血症也很常见。在受监测的再喂养队列中，高热量方案并不一致地与更严重的磷酸盐并发症相关。并非所有研究都显示磷耗竭。一些研究报告了AN患者磷浓度正常甚至更高。
3.2 铁
铁状态通常得以维持，尽管贫血频繁且铁相关标志物改变，但明显的缺铁并不常见。铁转运标志物与血清铁不同。铁蛋白发现尤其异质。一些研究报告了正常或升高的铁蛋白而非耗竭。只有一小部分研究报告了明确的铁水平降低。
3.3 硒
硒缺乏是一个反复出现的发现，尤其是在临床严重或营养受损的队列中，尽管患病率在不同研究中有所变化。低硒与更严重的精神病理学和自杀企图史相关。罕见病例将显著的硒耗竭与巨细胞性贫血和肌病联系起来。
3.4 镁
基线镁通常在参考范围内。然而，在再喂养期间监测患者的研究表明，镁紊乱可能动态出现，因此可能被入院值低估。镁与再喂养并发症之间的关系不如磷那样一致。
3.5 钾
入院钾在限制型表现中通常正常。AN亚型显示出比总体重过轻更清晰的信号：暴食-清除型AN的平均钾低于限制型。钾异常在再喂养研究中也很重要，尽管通常不如磷酸盐紊乱占主导地位。血清钾可能不反映全身钾可用性。
3.6 钠
钠通常得以维持，但有临床意义的低钠血症发生在医疗状况不稳定、有催吐行为、脱水或水分负荷的亚组中。在许多患者中，尤其是青少年、限制型病例或接受医学监测的队列，尽管严重营养不良，血清钠仍保持在正常范围内。然而，低钠血症在严重疾病、催吐行为等患者亚组中反复出现。
3.7 钙
大多数AN队列报告了正常的循环钙。然而，正常的血清钙不应被解释为钙营养充足或骨骼相关风险不存在的证据。一些研究提供了更直接的证据，表明即使血清钙正常，钙处理也可能发生改变。在营养康复期间，血清钙基本保持稳定。
3.8 锌
锌紊乱常见但异质，最强的缺乏信号出现在严重和住院队列中。然而，并非所有研究都发现高锌缺乏率。儿科和青少年证据也确定了限制型进食障碍患者亚组中的低锌水平。较旧的生化研究提供了更复杂的图景，因为它们评估了不同的锌区室。
3.9 氯
氯通常正常或仅轻度降低；更明显的低氯血症主要发生在有催吐、呕吐、泻药使用或更广泛的液体-电解质紊乱的情况下。
3.10 铜
铜状态具有严重程度依赖性，在严重营养不良的住院患者中低铜血症更频繁，而在较轻或混合队列中值更得以维持。较早的生化研究也支持铜在AN中可能选择性降低的观点。儿科和青少年文献也表明铜缺乏可能发生在有临床意义的亚组中，尽管发现并不统一。其他研究报告了铜状态得以维持，尤其是在营养不良程度较轻或诊断混合的人群中。
3.11 锰
最引人注目的异常是锰缺乏。总群体平均锰水平远低于参考区间。低锰模式存在于所有亚组中。
3.12 维生素A
维生素A的发现是异质的：一些患者出现明显的缺乏，而保存的视黄醇和升高的类胡萝卜素或维甲酸标志物也常见。维生素A缺乏的最清晰证据来自一项大型回顾性临床研究。相比之下，几项较早的生化研究未发现AN中循环视黄醇降低。一些研究反而强调高胡萝卜素血症是AN中一种特征性的维生素A相关异常。更详细的维生素A分级研究表明，AN可能涉及维生素A相关化合物分布的改变，而非简单的视黄醇缺乏。
