《Cancers》：Optic Nerve Sheath Meningiomas: A Narrative Review of Clinical Features, Imaging Advances, and Current Management
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摘要专业翻译
视神经鞘脑膜瘤（Optic Nerve Sheath Meningioma, ONSM）是一种罕见的眶内肿瘤，因其与视神经及周围血管结构关系密切，可对视觉功能构成显著威胁。早期准确诊断对于保留视力和指导个体化管理至关重要。本叙述性综述旨在全面概述
摘要专业翻译
视神经鞘脑膜瘤（Optic Nerve Sheath Meningioma, ONSM）是一种罕见的眶内肿瘤，因其与视神经及周围血管结构关系密切，可对视觉功能构成显著威胁。早期准确诊断对于保留视力和指导个体化管理至关重要。本叙述性综述旨在全面概述ONSM在临床表现、诊断评估、影像学特征及管理方面的当前证据，特别关注影像技术的最新进展及其对临床决策的影响。本综述综合了ONSM在临床表现、诊断流程及不断演进的治疗策略方面的现有知识，并重点阐述先进影像学模态。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）仍是诊断的基石，然而功能影像学，尤其是基于生长抑素受体的技术（如68Ga-DOTATATE PET/CT），已显示出作为ONSM诊断评估中有效辅助手段的潜力，特别是在评估肿瘤特征、侵犯范围及特定病例的治疗计划制定方面。研究人员讨论了DOTATATE显像在鉴别ONSM与其他视神经及眶内病变中的新兴作用，及其在监测治疗反应方面的潜在应用。研究人员还阐述了当代管理策略，包括分次放射治疗及手术的选择性作用，强调了多学科决策在优化视觉结局中的重要性。脑膜瘤研究中新兴的分子学见解可能为ONSM未来的治疗策略提供信息；然而，针对ONSM的临床证据仍然有限。
论文主体内容专业总结
1. 引言
脑膜瘤是起源于蛛网膜绒毛细胞的缓慢生长的良性肿瘤。在眶内，脑膜瘤可分为继发性或原发性两类。继发性眶内脑膜瘤占眶内脑膜瘤的90%以上，由邻近部位（如蝶骨、床突或蝶鞍）向眶内延伸所致。原发性眶内脑膜瘤较为罕见，起源于视神经鞘，偶可起源于异位蛛网膜细胞或蛛网膜残留。自1835年Curvelier首次将其认定为独立病理实体以来，人们对脑膜瘤的认识不断深入。1912年Hudson的分类将脑膜瘤与胶质瘤明确区分，奠定了现代诊断分类的基础。原发性视神经鞘脑膜瘤直至20世纪30年代末才被正式描述。早期报告一致强调进行性视力下降、视神经苍白和视睫状分流血管这一特征性三联征，在20世纪被视为具有病理ognomonic意义。然而，这些表现并非ONSM所特有，且通常不会同时出现。尽管ONSM的认知度不断提高，诊断和治疗方法不断进步，但现有证据仍分散于小型回顾性队列、病例报告和单中心经验中，缺乏对诊断、治疗选择和长期结局的当代证据整合。
2. 材料与方法
鉴于ONSM的罕见性以及回顾性研究、病例系列和病例报告占主导地位的现状，叙述性综述方法被认为最适合全面概述现有证据。研究人员在PubMed/MEDLINE中进行了文献检索，检索时间截至2026年1月，使用“optic nerve sheath meningioma”、“optic nerve meningioma”、“diagnosis”、“imaging”、“DOTATATE Scan”、“treatment”、“radiotherapy”、“surgery”和“outcomes”等术语的组合。通过标题和摘要筛选确定相关文章，并通过手动审查参考文献列表补充检索。纳入聚焦ONSM的原始研究、病例系列和临床相关病例报告，排除数据不足的会议摘要以及英语、德语和法语以外的研究。由于研究设计、结局指标和患者群体的异质性，未进行正式的系统综述。
3. 流行病学与病因学
视神经鞘脑膜瘤起源于视神经周围脑膜中的蛛网膜帽细胞，与颅内脑膜瘤具有相同的组织病理学和分子特征。绝大多数病例为散发性，ONSM被归类为罕见肿瘤，约占所有眶内肿瘤的2%。基于监测、流行病学和终末结果（SEER）数据库中眶内及视神经肿瘤的人群分析数据，ONSM的估计发病率为每100万人口约0.03-0.08例。约95%的病例为单侧发病。双侧ONSM病例在文献中虽有记载，但极为罕见，且常与胚系NF2突变相关。典型患者为中年人，ONSM的发病年龄略早于颅内脑膜瘤。与其他脑膜瘤一致，ONSM表现出明显的女性优势，女性约占61%的病例，部分系列报道的男女比例高达4:1。激素因素参与肿瘤生物学行为，妊娠期间观察到肿瘤加速生长。此外，醋酸环丙孕酮等激素治疗与颅内脑膜瘤风险的剂量依赖性增加相关。ONSM主要发生于成人，儿童病例极为罕见，文献报道的儿科病例不足30例。儿童期发病的ONSM更常与神经纤维瘤病2型（NF2）相关，ONSM可能是该肿瘤易感综合征最早的临床表现之一。
4. 临床体征与症状
ONSM的症状具有异质性，主要取决于病变位置、生长模式、疾病分期、症状持续时间和初始视力水平。常见症状包括无痛性进行性视力丧失、（短暂性）视觉模糊、眶周压迫感和疼痛以及复视。视力恶化是最常见的首发症状，常伴有短暂性视觉模糊和眶周疼痛。更具特征性的症状是凝视诱发的黑蒙，即眼球运动过程中视神经短暂缺血导致短暂视力丧失发作。这一表现虽为ONSM的特征，但并非特异，也可发生于海绵状血管瘤等其他眶内肿块。眼底检查中，视盘水肿和视神经萎缩是标志性表现，有时同时出现，几乎所有患者在某一阶段均表现出其中一种。长期视盘水肿可伴发乳头内折射小体，常位于视盘颞侧边缘。视睫状分流血管——连接视网膜和脉络膜循环的扩张侧支血管——也可出现，系中央视网膜静脉受压所致。随着肿瘤增大可出现眼球突出，通常程度轻微、缓慢进展，且多在视觉症状之后出现。视神经管内的病变可在明显外部改变之前产生显著视力丧失。缓慢进展的视神经病变（如包括ONSM在内的压迫性病变）与青光眼共同导致视网膜神经节细胞丧失，但其结构和功能模式存在临床意义的差异。ONSM的视野缺损模式多样，最常见的是向心性周边缩窄，但也可表现为中心暗点、盲中心暗点、旁中心暗点、生理盲点扩大及水平性缺损。位于眶尖或后部广泛受累的病变倾向于产生更广泛的缩窄和弥漫性敏感度下降，而更前部或节段性病变可引起与神经纤维束受累地形相关的局灶性暗点。青光眼性视野缺损通常表现为鼻侧阶梯、旁中心和弓形暗点。压迫性视神经病变与青光眼的鉴别具有挑战性，正常眼压性青光眼患者尤其容易延误诊断。因此，眼压控制良好但视力丧失进展不典型、不对称恶化或视力和色觉丧失不成比例时，应考虑行光学相干断层扫描（OCT）和神经影像学检查以排除压迫性病变。视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）分析已成为区分青光眼性和压迫性视神经病变的关键指标，颞侧RNFL变薄是最具诊断价值的参数。OCT血管成像（OCTA）显示，浅表黄斑血管密度（尤其是颞周区域）是鉴别两种病变的最佳单一参数。
5. 影像学表现
5.1 计算机断层扫描（CT）：CT上，ONSM在平扫图像中通常与视神经呈等密度，增强后呈均匀强化，边缘光滑。几乎所有患者均可见视神经增粗，可为局灶性或更常见的弥漫性管状增粗。经典CT征象为“轨道征”，即增厚、密度较高的视神经鞘包绕中心低密度的神经。钙化在CT上比MRI显示更佳，有助于区分ONSM与视神经胶质瘤。
5.2 磁共振成像（MRI）：MRI因其对比度和脂肪抑制技术已成为诊断ONSM的首选模态。钆增强显示鞘增厚，在轴位图像上产生典型的“轨道征”。视神经管受累是ONSM的常见特征，少数病例可出现颅内延伸。Saeed等人提出的形态学分类为表征这些肿瘤提供了有用框架：管状弥漫型最常见，球状外生型为第二常见形态。T1加权像上ONSM通常相对于视神经或脑组织呈等或低信号，T2加权像上常呈等或高信号，这一T2高信号有助于与视神经胶质瘤鉴别。ONSM因高细胞密度常表现为弥散受限。
5.3 生长抑素受体闪烁显像：ONSM高表达生长抑素受体（特别是sst2A亚型），可使用放射性标记的生长抑素类似物进行显像。使用99mTc-HYNIC-TOC的SPECT/CT对ONSM具有高度敏感性和特异性，可通过确认和定位生长抑素受体阳性病变来提高诊断信心，同时区分ONSM与视神经胶质瘤或炎性视神经周围炎。当MRI结果不确定或无法进行活检时，该方法尤为有用。
5.4 68Ga-DOTA-TATE PET-CT：68Ga-DOTA-TATE PET-CT将生长抑素类似物与镓-68示踪剂结合以显示生长抑素受体摄取。许多ONSM强表达sst2A受体，导致沿鞘的强烈示踪剂摄取，与视神经胶质瘤、视神经炎/视神经周围炎、淋巴瘤或白血病浸润等关键类似病变的低或无摄取形成鲜明对比。68Ga-DOTATATE PET/CT区分脑膜瘤与非脑膜瘤病变的敏感性为100%，特异性为100%。与使用111In-pentetreotide的生长抑素受体闪烁显像相比，68Ga-DOTA-TATE PET-CT具有更优的空间分辨率、更高的靶本比、更短的采集时间和更低的辐射剂量。
6. 组织病理学
6.1 遗传学：大多数ONSM携带TRAF7、KLF4、AKT1或SMO等基因的致病性变异。部分ONSM存在22号染色体改变，通过NF2基因（编码merlin蛋白）的改变实现。这一遗传模式在NF2相关ONSM中尤为普遍，但也见于散发病例。综合遗传评估需结合22号染色体分析与NF2及已确立的非NF2驱动基因的靶向测序。目前应用于ONSM的若干分子见解是从颅内脑膜瘤研究中推断而来，需要进一步专门的分子研究来明确ONSM的遗传图谱。
6.2 分级：ONSM绝大多数为WHO I级肿瘤，较高级别病变在该部位极为罕见。由于活检几乎从不进行，较高级别ONSM的真实发生率未知。WHO分级是最重要的预后决定因素，Ki-67增殖指数>4%与较差的总体生存期和无病生存期相关。
6.3 活检的作用：随着现代影像学的发展，ONSM可仅基于临床和影像学表现做出可靠诊断。活检仅保留用于影像学不确定的非典型病例，因为该操作具有损伤视神经或邻近结构的显著风险。
7. 治疗
7.1 观察：对于无症状或视力缺损轻微且无影像学进展的患者，推荐观察。然而，大多数未经治疗的患者最终会出现进行性视力下降，仅少数患者能维持视力超过五年。治疗通常在客观视力恶化或影像学进展变得明显时启动。
7.2 放射治疗：放射治疗已成为ONSM确立的保视力治疗方法。现代分次外照射技术（包括三维适形放疗、分次立体定向放疗（FSRT）、常规分次立体定向放疗（CF-SRT）、调强放疗（IMRT）和适形分次放疗（FCRT））通常以1.7-2.0 Gy的日分割剂量递送45-55 Gy，最常见为50-54 Gy分25-30次。影像学局部控制率在3-5年接近100%。约三分之二至90%以上的患眼保留或获得视力改善，尤其是在严重或长期视力丧失前开始治疗时。立体定向放射外科和低分次方法用于经选择的患者。肽受体放射性核素治疗（PRRT）是晚期或复发性表达SSTR2的脑膜瘤的新兴选择。放射相关并发症包括视网膜病变、干眼、白内障和放射性视神经病变，但现代分次立体定向技术下这些并发症不常见且通常轻微。
7.3 手术：ONSM手术主要用于失明、疼痛且严重突眼的眼睛，或颅内延伸且放疗失败的病例。在有可用视力的眼睛中，通常避免环形视神经鞘切除，因为去血管化和机械性损伤导致严重视力丧失的风险很高。经颅和联合颅眶入路仍是伴眶尖或颅内延伸的大型眶内ONSM的标准术式。内镜经鼻和经鼻入路已成为微创替代方案，尤其适用于内下或视神经管肿瘤。手术越来越多地作为多模式策略的一部分，而非单独的治愈性或恢复视力治疗。
7.4 靶向治疗：抗血管生成治疗（贝伐珠单抗）在复发性脑膜瘤中显示出令人鼓舞的活性，6个月无进展生存率在WHO I、II、III级肿瘤中分别为93%、85%和51%。CDK4/6抑制剂abemaciclib在NF2突变或CDK通路改变的高级别脑膜瘤中显示出活性。免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗和纳武利尤单抗）在经选择的复发性WHO II/III级脑膜瘤患者中显示出持久反应。抗孕激素（米非司酮）在特定病例中实现疾病稳定，但大型III期试验未显示在非选择患者中的获益。生长抑素类似物奥曲肽在脑膜瘤中显示适度疗效。这些系统性方法尚未在ONSM中进行专门研究，但共享的分子特征提示其在复发性或放射难治性ONSM中的潜在适用性。
7.5 讨论：需区分在ONSM中特异性证实的发现与从颅内脑膜瘤研究推断的发现。NF2相关ONSM通常发病年龄更年轻，更常为双侧或多灶性脑膜瘤表型的一部分。分次放射治疗目前被认为是进行性或症状性ONSM的标准治疗，而分子靶向治疗等新兴策略主要得到有限的临床前证据、小型临床系列或从颅内脑膜瘤人群推断的支持。
7.6 随访：随访旨在检测观察下的进行性视力下降、确认手术或放疗后的影像学控制，并识别迟发放射相关并发症。标准做法是定期进行神经眼科检查，并定期行眶部和颅脑MRI以评估肿瘤大小、形态和延伸范围。
8. 预后
ONSM通常遵循惰性但缓慢进展的病程，视力丧失是主要致残原因。未经治疗，许多患者会在数年内出现视力和视野的逐渐恶化，但部分患者显示长期稳定。现代分次立体定向放疗显著改善了功能结局，几乎所有患者实现持久的局部肿瘤控制，约80-90%的患者治疗后视力及视野稳定或改善。相比之下，手术结局更具变异性且总体谨慎。在所有治疗策略中，较好的基线视功能、较短的症状持续时间和视盘水肿（而非已确立的萎缩）与更有利的视觉预后相关。
9. 结论
视神经鞘脑膜瘤是罕见的、可能威胁视力的肿瘤。诊断主要依赖特征性临床特征结合高分辨率MRI和基于生长抑素受体的影像学检查。活检通常保留用于非典型或不确定病例。治疗上，观察适用于经选择的视力良好且稳定的患者，但需确保严格的结构化随访。放射治疗技术仍是保视力治疗的基石，为大多数患者提供优异的局部控制和视觉功能的稳定或改善。手术在特定病例中被视为二线治疗。分子谱分析方面的进展引起了人们对靶向和免疫治疗方法的兴趣，但其在ONSM中的作用在很大程度上仍属推测性。长期预后由视觉结局决定，需要及时诊断、进行性疾病中的早期干预以及根据肿瘤行为和既往治疗定制的终身监测。
