《Medical Sciences》：The Improvement in the Clinical Management of Patients Undergoing Palliative Care After Training the Primary Care Team by a Specialized Team: A Systematic Review
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背景：初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）在许多医疗情境中承担着提供和协调姑息治疗的重要角色。卫生专业人员的教育与培训是支持高质量姑息治疗实施的相关策略。目的：评估对初级卫生保健工作人员进行培训是否能改善适合接受姑息治疗患者的症状评
背景：初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）在许多医疗情境中承担着提供和协调姑息治疗的重要角色。卫生专业人员的教育与培训是支持高质量姑息治疗实施的相关策略。目的：评估对初级卫生保健工作人员进行培训是否能改善适合接受姑息治疗患者的症状评估与临床管理。方法：依据PRISMA 2020指南开展系统综述，研究方案已在PROSPERO平台注册，编号为CRD420261370621。纳入标准依据PICO框架构建：研究对象为初级保健工作的卫生专业人员；干预措施为姑息治疗教育项目；对照组为未接受培训或接受不同模式培训者；结局指标为症状评估与临床控制。检索在七个数据库中进行：PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science、Scopus、Cochrane Library、SciELO和LILACS。结果：共纳入八项研究，研究设计多样：一项试点随机临床试验、一项准实验研究、两项教育项目评估、一项可行性研究、一项回顾性人群队列研究和两项定性研究。研究结果揭示了姑息治疗提供的全科主导特征：95%的照护由全科医生提供，53%的患者在生命最后一年未获得可识别的姑息治疗，农村地区几乎不存在专科医生，家庭医生承担了几乎所有照护。结论：初级保健团队的培训是必要的，但仅此不足。尽管培训提升了专业人员的信心和知识，尚无充分证据表明其可持续地改变患者临床结局。问题本质上是结构性的：缺乏充分的临床时间、匹配的薪酬体系、与专科医生的整合以及支持性基础设施。有必要超越教育本身，推动卫生系统改革，使初级保健中的姑息治疗真正实现优质化。
1. 引言
初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）构成当代卫生系统的结构性轴心，作为主要入口点和纵向照护协调者，在减少健康不平等和系统可持续性方面具有公认影响。在当前加速的人口转型和多病共存患病率上升背景下，初级保健团队承担管理慢性病的核心角色，需要稳健的临床能力以进行系统性症状评估和有效的治疗控制。
在此情景下，针对初级保健团队的教育干预——包括继续教育项目、模拟培训、同伴指导和特定能力发展——成为优化照护过程的优先策略。初步研究表明此类策略有助于临床实践标准化、提高循证方案依从性以及改善早期预警信号识别，但其效应在不同情境和人群中显示出相当大的变异。
专科团队与初级卫生保健专业人员之间的整合，通过结构化培训项目促进技术科学知识交流并强化循证实践。融入团队培训的综合照护模式展现出改善照护连续性和协调性的潜力，然而关于客观临床结局的充分证据仍然有限。
初级卫生保健因其覆盖面和与患者及家属在整个病程中的纵向联系，构成提供基础姑息治疗的特有环境。与教学医院模式不同，初级保健能够将姑息原则——减轻痛苦、沟通照护目标和预先规划——整合到基本卫生单位和家访的日常工作中。研究表明，在初级卫生保健中融入姑息治疗可减少非必要住院、改善症状控制并增强患者在社区融合背景下的自主权。然而这种整合的有效性直接取决于团队培训，而团队常报告在处理复杂症状和识别适合姑息治疗的患者方面存在不安全感。
鉴于证据分散且缺乏关于初级卫生保健团队培训干预效果的近期系统综述，迫切需要严格调查这些策略对症状评估和患者临床控制的影响。本系统综述旨在填补这一空白，评估由专科团队实施的培训在提升所提供照护质量方面的有效性，重点关注系统性症状评估和适合患者的临床控制的改善。同时分析这种培训在多大程度上有助于照护实践标准化、临床决策优化和健康结局改善，从而为循证建议和持续健康教育政策提供有力支持。
2. 方法
本研究采用系统文献综述设计，依据PRISMA 2020方法学指南进行，目的是综合和批判性评价现有科学证据，探讨初级卫生保健团队培训对患者症状评估和临床控制的影响。在系统检索开始前，该综述方案已在国际前瞻性系统综述注册平台PROSPERO注册，编号CRD420261370621。
研究问题根据PICO框架构建：“培训初级卫生保健工作人员对适合姑息治疗患者的症状评估和临床管理有何影响？”纳入标准按PICO方式呈现。选择PICO是因为本系统综述的主要目标是考察教育干预对预设临床结局的影响。目标人群包括在初级卫生保健工作的各类卫生专业人员；干预措施为旨在发展慢性病症状评估和管理临床能力的教育策略；对照组为未接受结构化教育干预的专业人员或团队，以及暴露于不同培训模式或强度的亚组；结局分为两大类：症状评估相关结局，包括诊断能力和早期识别；次要结局包括预先照护计划、照护目标沟通、转诊或与专科姑息治疗服务的整合、跨专业协作以及实施相关结局。
检索策略由团队成员合作制定，涵盖初级保健、继续健康教育和研究方法学专业知识。2026年3月10日，在PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science Core Collection、Scopus、Cochrane Library、SciELO和LILACS七个数据库中进行了全面文献检索。检索词基于DeCS和MeSH受控描述符，辅以自由词和相关同义词，组织成五个概念域：姑息治疗、初级卫生保健、专业培训、症状管理和临床结局、研究设计。未设置出版年份限制。未进行灰色文献的系统检索，但手动筛查了纳入研究的参考文献列表，并查阅了学位论文库和会议论文集。
研究筛选在Rayyan?平台上独立双盲进行，由两名经过培训的审稿人先筛选标题和摘要，再由另两名独立审稿人评估全文。分歧通过共识解决，必要时由第三名审稿人裁决。数据提取采用标准化电子表格，由两名审稿人独立完成，提取变量包括文献特征、方法学特征、人群特征、干预特征、结局特征、统计分析以及不良事件或实施障碍。缺失数据时联系原作者。偏倚风险评估：随机对照试验使用RoB 2工具，其他设计使用相应工具。证据确定性按GRADE框架分级。
3. 结果
本综述共纳入八项原始研究。在设计方面，包括一项试点随机临床试验、一项两阶段准实验设计、两项教育项目评估、一项可行性研究、一项回顾性人群队列和两项定性研究。地理分布集中于高收入国家，唯一例外是加勒比地区的研究。
关于初级保健中姑息治疗的提供，一项加拿大回顾性人群队列研究分析了361,951名成年死亡者和11,006名提供姑息治疗的医生，发现四种提供模式：低参与度、全科医生独占模式、会诊或共享模式、专科医生独占模式。提供姑息治疗的医生中95.3%为全科方向，仅4.7%为专科方向。在农村地区，超过99%的姑息治疗由家庭医生提供。另一项澳大利亚研究强调了农村地区初级保健专业人员教育策略的迫切需求，因距离和人力资源短缺使专科照护几乎不可及。
在教育干预的可行性与可接受性方面，CAPACITI项目在英国伦敦实施，包含每月一次共10次虚拟教育模块、快速参考资料、30天实践任务和专科导师指导。参与者报告了信任和能力建设，主要实践变化是早期识别患者和启动重病谈话。加勒比地区的Project ECHO模型采用基于远程指导的定期病例讨论和互动教学，同样展示了远程教育模式的可行性和可接受性。PENPal-HF试验对门诊心脏病护士进行面对面培训，依从率达70%，患者满意度高。苏格兰的一项研究测试了嵌入初级保健的专科肝病支持护士干预六个月的模式，普遍可接受且显著增加了初级保健与医院间共享电子照护计划的比率。
在症状评估和生活质量影响方面，唯一一项随机临床试验显示培训门诊心脏病护士后，干预组患者自我报告身体症状、情绪和生活质量改善，但缺乏组间正式统计比较，样本量小且死亡率高。一项准实验研究显示，在社区实践中由护士主导的姑息治疗干预显著改善了肺癌患者身体、情绪和功能维度的生活质量，并在三个月内得以维持，照顾者也获得了改善。然而，这些发现与仅评估过程结局的研究之间存在重要差距——过程改善并未必然转化为患者层面的客观临床改善。
在预先照护计划和沟通方面，CAPACITI项目的主要自我报告实践变化是早期识别和启动重病谈话，但未量化谈话频率、深度及其对临床结局的影响。PENPal-HF虽纳入了预先照护计划参与度调查表，但未呈现具体结果。尚无研究量化教育干预是否导致更符合患者偏好的决策、减少生命末期激进治疗或改善死亡质量。
在实施障碍与促进因素方面，个体层面存在感知障碍；组织层面，嵌入专科护士等结构化机制可作为促进因素；系统层面，服务融资和薪酬模式直接影响初级保健中姑息治疗的提供。成功干预似乎部分克服了这一悖论，通过不仅限于个体培训还纳入组织变革要素的方法。
4. 讨论
培训和能力建设可以改善初级卫生保健工作人员的专业能力维度，但应谨慎解释证据。专业能力结局常基于自我报告测量、定性评估或可行性研究，知识、信心或感知能力的改善不一定反映临床实践变化或患者结局改善。在患者层面结局方面，证据有限且不具结论性。
纳入研究也凸显了初级保健人员在提供姑息治疗中的重要角色。全科人员可能参与姑息治疗的程度很大，但专科服务的可及性仍是一个重要问题。姑息治疗能力可能在整个晚期慢性病病程中都具有相关性，而非仅限于生命末期。专科人员的可用性可能影响这一方法的实施。教育举措如CAPACITI和Project ECHO有助于将专科知识扩展到初级保健人员，但其实施依赖于技术基础设施、互联网接入、劳动力可用性和卫生服务组织等因素。
预先照护计划和照护目标沟通是姑息治疗的重要组成部分，但纳入研究提供了不同层次的证据。未来研究需评估沟通的发生、时机、质量及其与临床决策的关系。标准化测量手段也有助于干预措施和医疗环境的比较。
实施障碍的信息有限且在各研究中不一致。工作量、人员流动、薪酬、组织文化和基础设施等因素可能影响姑息治疗干预的实施，但这些方面未在纳入研究中得到系统评估。培训在结合适当的组织和专科支持时可能更有效。
结局测量工具存在相当异质性，使得研究间直接比较困难。纳入研究的方法学多样性也影响了结果解释，现有证据不足以建立培训干预与临床结局之间的强因果关系。
本综述存在若干局限性。方法学异质性限制了直接比较和定量meta分析。多项研究使用自我报告或定性测量评估专业结局，削弱了因果推断强度。证据地理集中在高收入国家，降低了向不同医疗结构和资源环境推广的普遍性。纳入研究的时间跨度也需考虑，较早的研究可能反映与当前实践不同的医疗系统和培训模式。
总体而言，培训干预可改善初级保健人员的知识、信心、能力和感知临床容量，但对患者层面结局影响的证据仍然有限。教育应被视为将姑息治疗融入初级保健的更广泛战略的一个组成部分。未来研究应采用比较设计、标准化专业和患者层面结局以及更长随访期，以评估培训相关改善能否随时间保持。
5. 结论
本系统综述证明初级卫生保健是大多数分析情境中姑息治疗的主要提供者，家庭医生承担大部分照护，专科医生集中于城市地区。培训和能力建设干预与多项纳入研究中知识、信心、能力和自我报告实践的改善相关。然而，对症状评估和患者临床管理的客观临床影响的证据在幅度和普遍性方面仍然有限。预先照护计划实施薄弱，关于照护目标的正式讨论发生率低，转诊至专科医生较晚。结构性障碍——不可持续的工作负荷、不匹配的薪酬模式、人员流动以及与专科服务缺乏功能性整合——在孤立教育无法触及的层面运作。结论是培训初级保健团队是必要的策略，但仅此不足以确保姑息治疗质量。必须采取综合方法，将持续教育与保护临床时间、重视复杂讨论和加强各级照护整合的系统性改革相结合。未来研究应优先开展更大规模的随机临床试验，纳入复合结局和成本效益分析，并在多样化情境中进行。
