综述：急性右心衰竭及肺动脉高压患者的复苏管理与血流动力学优化策略

《Medical Sciences》：Physiology-Guided Management of Acute Right Ventricular Failure and Pulmonary Hypertension in Critically Ill Patients: Hemodynamic Phenotypes, Ventilator Interactions, and Rescue Strategies

　　摘要患有急性右心衰竭或肺动脉高压的患者需要谨慎进行复苏，因为右心室对前负荷高度敏感，且治疗窗口狭窄；血容量不足和容量超负荷均可能恶化血流动力学状态。超声心动图引导有助于优化液体输注。右心衰竭的管理还包括使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺和米力农）以增强心肌收缩力并降低全身后负荷。在高肺血管阻力（PVR）导致右心衰竭的情况下，使用选择性肺血管扩张剂可降低右心室后负荷，同时基本避免静脉血管扩张剂相关的全身性低血压。低氧血症、高碳酸血症和酸中毒可增加肺血管阻力，而镇静、气管插管和正压通气（PPV）可能减少前负荷，引发血流动力学崩溃。在可能的情况下，可谨慎使用无创呼吸支持来优化氧合和通气，以避免插管。无论采用哪种形式的正压通气，都应尽量降低气道压力，以减少血流动力学恶化的风险。此外，应仔细优化前负荷；应尽量减少使用可引起低血压的镇静药物，如丙泊酚；血管加压药物应随时可用。对于合并急性肺心病的ARDS患者，应在常规肺保护性通气的基础上，考虑采用右心室保护性通气策略。该策略强调限制过度的平台压和驱动压，避免严重的高碳酸血症和低氧血症，并仔细调节呼气末正压（PEEP），以防止肺血管阻力和右心室后负荷过度升高。对于存在右向左心脏内分流的患者，升高的右心压力可能加重分流，导致难以纠正的低氧血症，且对增加吸入氧浓度（FiO?）和通气压力的反应不佳。因此，管理应侧重于降低肺血管阻力、优化右心室功能，并限制增加右心压力的因素。