《Medical Sciences》：Incremental Value of Cardiovascular CT in Neonates and Infants with Congenital Heart Disease: An Integrated Multimodality Imaging Approach
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背景：经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）是先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）新生儿和婴儿的一线影像学检查方法，而心血管计算机断层扫描（cardiovascular c
背景：经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）是先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）新生儿和婴儿的一线影像学检查方法，而心血管计算机断层扫描（cardiovascular computed tomography, CCT）通常仅用于超声心动图检查后仍未解决的特定问题。研究人员评估了CCT在该多模态影像路径中的增量诊断贡献。
方法：研究人员回顾性筛选了年龄<1岁、经多学科讨论后接受CCT的连续CHD患者，因为TTE结果不明确或手术规划需要额外的解剖定义。主要终点是CCT在TTE之外提供的增量信息。次要分析包括以手术发现为参照的诊断性能、采集特征、辐射暴露、对比剂给药和操作安全性。
结果：共纳入26例患者，其中14例（53.8%）为新生儿。CCT最常被用于评估冠状动脉解剖（9/26，38.5%），其次为肺静脉（4/26，15.4%）、主动脉弓（3/26，11.5%）和肺动脉/主要体肺侧支动脉（major aortopulmonary collateral arteries, MAPCAs）（4/26，15.4%）。CCT在14例（53.8%）患者中提供了额外的解剖学特征描述，主要涉及心外血管结构，并在12例（46.2%）中与TTE关于未解决目标解剖的判断不一致。以手术发现为参照，TTE对心内异常、心外异常和冠状动脉异常的准确率分别为96.2%、41.2%和11.1%；CCT对应的准确率分别为100%、94.1%和100%。CCT直接指导了两例完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous drainage, TAPVD）患者的手术方式。所有检查均提供了足够的图像质量以回答开展CCT时针对的特定临床问题，且未发生对比剂相关不良事件。中位估计有效剂量为3.62 mSv（IQR，1.94–6.06）。
结论：在专家TTE检查后仍有临床相关问题未解决的、经过高度选择的CHD新生儿和婴儿队列中，CCT可以提供增量信息，尤其是关于冠状动脉和心外血管解剖的信息。这些发现支持一种有针对性的多模态策略，即CCT补充超声心动图，并针对与手术规划相关的解剖问题进行定制。
先天性心脏病（CHD）是新生儿和婴儿最常见的重要心血管畸形之一，经胸超声心动图（TTE）凭借无电离辐射、便携、可实时评估血流动力学等优点，一直是该人群心血管影像的基石。然而，对于复杂CHD，TTE在显示冠状动脉、肺静脉、肺动脉分支、主要体肺侧支动脉（MAPCAs）以及复杂主动脉弓等心外血管结构时，常因声窗、血管走行或术后解剖等因素受到限制。心血管计算机断层扫描（CCT）具有高空间分辨率、快速容积采集和三维重建能力，可以弥补这些不足，但伴随电离辐射、碘对比剂和镇静风险。因此，临床关键问题并非CCT是否全面优于TTE，而是在高质量TTE之后，CCT何时能提供真正影响手术规划的可操作信息。为回答这一问题，研究人员开展了一项单中心回顾性研究，评估CCT在TTE不明确或需补充解剖细节的新生儿和婴儿中的增量诊断价值。
该研究纳入2019年至2025年间一家三级儿科心脏中心接受心脏手术的患者，经多学科团队（multidisciplinary team, MDT）讨论后，26例年龄<1岁的CHD患儿接受了CCT，占同期手术人群的1.1%。结果显示，CCT在53.8%的患者中提供了额外解剖信息，主要集中在冠状动脉和心外血管；以手术发现为参考标准，CCT对心内、心外和冠脉解剖的准确率分别为100%、94.1%和100%，而TTE分别为96.2%、41.2%和11.1%。CCT直接指导了两例完全性肺静脉异位引流（TAPVD）患者的手术方式。所有CCT均提供了足够图像质量回答所针对的临床问题，无对比剂相关不良事件，中位估计有效剂量为3.62 mSv。这些结果支持一种以临床问题为导向、由MDT驱动的多模态影像策略：TTE作为一线检查，CCT作为针对特定解剖疑问的补充工具。
关键技术方法：研究队列来自2019年至2025年单中心连续手术患者，经MDT筛选后纳入26例符合标准的CHD患儿（年龄<1岁，TTE后仍有未解决解剖问题并接受CCT，且后续接受手术）。TTE由经验丰富的儿科心脏病专家按规范完成；CCT使用320排宽探测器扫描仪，采集参数根据诊断问题和患者特征个体化，采用心电门控或触发，由认证的心脏CT专家和心血管放射科医生共同判读。主要终点为CCT超越TTE的增量信息，按预先定义的四级层次（A确认、B次要增量、C主要增量不改变手术、D主要增量改变手术）分类；次要终点为以手术发现为参考的TTE和CCT诊断性能，使用Clopper-Pearson法计算95%置信区间，Cohen's kappa评估一致性。同时记录辐射剂量、对比剂用量、镇静及并发症。
研究结果
3.1 CCT的增量诊断贡献
根据四级分类，CCT确认了TTE发现（A组）12例（46.2%），仅提供次要额外解剖细节（B组）2例（7.7%），提供主要额外解剖信息（C组和D组）共12例（46.2%）。其中10例（38.5%）的主要额外信息未改变手术计划（C组），2例（7.7%）显著影响手术管理（D组）。所有增量信息均涉及心外血管解剖，表明CCT对TTE难以充分显示的结构具有补充价值。两例产生直接手术影响的病例均为TAPVD：一例为新生儿在体外膜氧合支持下由CCT明确梗阻性心下型TAPVD，另一例为TAPVD术后出现肺静脉集合管狭窄，CCT清晰显示狭窄并指导后续治疗。
3.2 TTE和CCT的诊断性能
以手术所见为参考标准，TTE对心内异常的灵敏度、特异度和准确率分别为95.7%、100%和96.2%；对心外异常分别为35.7%、66.7%和41.2%；对冠状动脉异常分别为33.3%、0%和11.1%。CCT对应数值为：心内异常均为100%；心外异常为92.9%、100%和94.1%；冠状动脉异常均为100%。TTE与CCT对心内解剖的一致性较高（一致率96%，κ=0.835），对心外解剖（47%，κ=0.084）和冠状动脉解剖（11%，κ=-0.500）的一致性较低。这些估计需结合选择性队列的背景解读，即患者正是因为TTE未能解决相关问题才被转介CCT，因此结果不能推断CCT在整体上优于TTE。
讨论部分指出，TTE在新生儿和婴儿CHD中仍是一线方法，多数患者无需CCT；该研究中仅1.1%的手术患者接受CCT，说明CCT是针对性解决工具而非常规重复检查。增量信息集中于冠状动脉和心外血管结构，与CCT的各向同性空间分辨率、快速容积采集和多平面重建能力相符。辐射防护仍是重要考量，中位有效剂量3.62 mSv高于共识建议的1 mSv参考值，反映部分病例需使用回顾性门控的复杂临床情境，强调应尽量采取前瞻性门控、个体化管电压等优化措施。所有患儿均接受镇静，对比剂经外周或中心静脉给予，未观察到外渗、即刻不良反应或对比剂后肾损伤，但对比剂用量应在保证增强效果的前提下尽可能减少。局限性包括回顾性单中心小样本、选择偏倚、手术医生知晓影像结果带来的偏倚以及有效剂量估算不精确等。
研究结论：在患有CHD的新生儿和婴儿中，TTE仍然是一线影像学检查方法，并且在绝大多数患者中足以进行术前评估。当专家超声心动图之后仍存在临床相关的解剖问题时，有针对性的CCT可以提供实质性的增量价值，尤其是对于冠状动脉和心外血管结构。在这个经过选择的队列中，CCT在53.8%的患者中增加了解剖信息，并在特定病例中直接指导了手术规划，同时所有检查均具有诊断性，且未观察到对比剂相关不良事件。因此，一种以问题为导向、基于MDT的多模态策略可以利用TTE和CCT的互补优势，同时最大限度地减少不必要的辐射和对比剂暴露。
