《Brain Sciences》：Intraoperative Measurement of Internal Carotid Artery Blood Flow Using Transit-Time Flowmetry After Carotid Endarterectomy: Results from 196 Consecutive Cases
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背景/目的：颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗高级别症状性和无症状性颈内动脉（ICA）狭窄的标准外科治疗。瞬时血流测定仪（TTF）提供了一种易用的工具，可在术中以mL/min定量ICA血流。本研究旨在：（1）描述采用TTF定量的CEA后ICA血流；（2）识别CE
背景/目的：颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗高级别症状性和无症状性颈内动脉（ICA）狭窄的标准外科治疗。瞬时血流测定仪（TTF）提供了一种易用的工具，可在术中以mL/min定量ICA血流。本研究旨在：（1）描述采用TTF定量的CEA后ICA血流；（2）识别CEA后ICA血流的预测因素；（3）考察其与对侧狭窄闭塞性病变的关联。方法：研究人员查询了其前瞻性登记数据库中2019年1月至2024年7月期间接受CEA并在术中登记了采用TTF测量的CEA后ICA血流的患者数据。术前ICA狭窄按北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）标准分级。临床资料为回顾性收集。结果：纳入190例患者的196次CEA数据（中位年龄74[67–81]岁；25%为女性）。大多数患者（86%）存在症状性ICA狭窄。CEA后ICA血流中位数为170 mL/min[四分位距（IQR）140–242；范围40–800]。CEA后ICA血流与年龄、性别、合并症、症状性狭窄、左心室射血分数（LVEF）或同侧狭窄严重程度无关，但在CEA期间需要腔内分流管置入的患者（p = 0.010）以及存在对侧狭窄闭塞性病变的患者（p < 0.001）中显著更高。结论：TTF是CEA期间定量血流评估的实用术中工具。术中分流管置入或对侧狭窄闭塞性病变患者CEA后ICA血流较高可能反映代偿性高灌注，因为当侧支通路不完整时，同侧ICA作为关键供血血管。
动脉粥样硬化性脑血管狭窄闭塞性疾病约占全部缺血性卒中的25%，ICA狭窄患病率随年龄增长显著上升，65岁以上人群可达6–15%。颈动脉内膜切除术（CEA，通过切除颈动脉内膜粥样硬化斑块解除狭窄的手术）是高级别症状性和无症状性ICA狭窄的确立治疗，大型多中心研究使颈动脉狭窄的二级和三级预防成为循证医学范例。由于CEA具有预防性质，临床要求围手术期并发症极低；缺血性并发症可源于栓塞、腔内血栓形成或阻断期间低灌注，残余狭窄或残余腔内血栓等技术错误也可导致术后或晚期并发症。因此，术中需采用神经监测、超声和瞬时血流测定（TTF，术中定量测量血管血流的工具）等手段确保CEA质量。TTF易用、无创、安全，可定量血管血流（mL/min），伪差率低且测量精确、可重复，可确保动脉壁重建质量；其广泛用于心胸外科，尤其冠状动脉旁路移植术后移植血管血流评估。本机构还将TTF用于脑搭桥和颅内动脉瘤手术，使用Charbel探头；研究团队曾报告100例颅外–颅内血流增强型颞浅动脉–大脑中动脉搭桥中的TTF经验。颈动脉手术中TTF研究较少，多为质量控制；Cyrek et al.将TTF测量ICA血流作为评估CEA技术结果的质量控制，Knappich et al.和Rockman et al.将CEA后TTF作为术中完成研究，Matsumura et al.进一步用术中血流测定预测脑高灌注综合征（CHS），Aleksic et al.主要关注CEA后颅外血流分布。本研究旨在描述CEA后TTF定量的ICA血流、识别其预测因素并考察其与对侧狭窄闭塞性病变的关联；研究人员报告了系统记录CEA后术中ICA血流的最大CEA队列之一，并首次特别关注潜在预测因素及对侧狭窄闭塞性病变关联。研究纳入190例患者的196次CEA（中位年龄74[67–81]岁；25%为女性；86%为症状性ICA狭窄），CEA后ICA血流中位170 mL/min[IQR 140–242；范围40–800]；TTF测量快速简便（<1 min），无血管撕裂或意外组织创伤。CEA后ICA血流与年龄、性别、合并症、症状性狭窄、LVEF或同侧狭窄严重程度无关，但在术中腔内分流管置入患者（p = 0.010）及对侧狭窄闭塞性病变患者（p < 0.001）中显著更高；对侧病变越重，CEA后ICA血流越高。结论认为TTF是CEA术中定量血流评估的实用工具，可为客观质量控制和脑灌注提供信息；分流管置入或对侧狭窄闭塞性病变患者CEA后ICA血流较高可能反映代偿性高灌注，因为侧支通路不完整时同侧ICA成为关键供血血管。其意义在于提供真实世界连续队列数据，支持TTF作为CEA术中快速定量质控工具，并提示需关注对侧狭窄闭塞性病变及侧支不完整患者的血流代偿现象。
方法概括（不超过250字）：研究基于单中心前瞻性连续登记队列（2019年1月至2024年7月，苏黎世，伦理批准，NCT01628406），筛选接受CEA且术中TTF记录CEA后ICA血流的患者；术前采用双功能超声（DUS）、CT血管成像（CTA）和/或磁共振血管成像（MRA）按NASCET标准评估ICA狭窄；术中持续监测体感/运动诱发电位（SEP/MEP），电位显著下降者置入腔内分流管；完成内膜切除并恢复血流后行术中双功能超声质控，再用6 mm TTF探头定量ICA血流；收集人口学、危险因素、LVEF、对侧NASCET狭窄等资料；采用单变量线性回归分析；对9例分流患者亚组用经颅彩色多普勒超声（TCD）评估侧支循环及Willis环（CoW）完整性。
3.1. Demographics：通过登记资料描述基线，196次CEA来自190例患者，中位年龄74[67–81]岁，25%女性；86%为症状性缺血事件，症状至CEA中位9天（IQR 6–17）；98%至少50% NASCET狭窄，中位70%（IQR 60–80）；106例存在对侧ICA狭窄，16例超声见斑块易损征象。
3.2. Intraoperative ICA Flow Measurement and Its Predictors：通过单变量线性回归分析，TTF测量均<1 min，无血管撕裂或组织创伤；CEA后ICA血流中位170 mL/min（IQR 140–242；范围40–800）。男性与平均ICA血流初显相关（p = 0.042），但调整LVEF后不显著（β=20；95% CI ?37~77；p = 0.5）；中位LVEF 58%（IQR 54,62），女性62%高于男性57%（p = 0.005），LVEF缺失40%（n=78）。吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病、外周动脉疾病、慢性肾病、入院mRS、症状性狭窄、LVEF、房颤均无显著影响；分流患者平均ICA血流显著更高（p = 0.010），中位250（IQR 210–320） vs. 170（IQR 133–230）。同侧NASCET程度与血流无关（β=5.7；95% CI ?28~39；p = 0.70）；对侧NASCET程度越重，ICA血流越高（p < 0.001）；严重对侧病变（≥70%或闭塞）中位240（IQR 169–375；范围100–700），非严重者160（IQR 133–230；范围40–800）；无对侧狭窄、中度、高级别及对侧闭塞者中位分别为160、194、210、322 mL/min。
3.3. Subanalysis of Patients Requiring an Intraluminal Shunt Placement During CEA：通过术前DUS、TCD、CTA/MRA评估9例分流患者的侧支通路、CoW完整性及双侧病变。两例70%同侧狭窄者术前软脑膜（LPM）侧支激活并至少一条其他原发或继发侧支，其中一例对侧ICA闭塞，另一例双侧椎动脉闭塞并对侧80%狭窄，阻断时侧支不足；三例同侧高级别狭窄（70%一例、80%两例）原发和继发侧支均激活但无LPM侧支，其中两例CoW前循环发育不良/不完整，一例后交通动脉（PCOM）发育不良；四例同侧50%狭窄者无原发/继发侧支激活，其中两例CoW前后循环不完整，一例合并高级别颈外动脉（ECA）狭窄和P1狭窄，一例对侧ICA闭塞。原文说明仅9例，属描述性探索和假设生成。
3.4. Perioperative Stroke, Death, Myocardial Infarction and ICA Restenosis：通过连续登记和术后随访，最低流量40、最高800 mL/min，两例均无并发症。术后脑出血一例（脑淀粉样血管病和高血压），流量132 mL/min，19天后死亡；一例术后心肌梗死并心脏骤停、无脉电活动、心肺复苏无效死亡，流量180 mL/min；一例癫痫持续状态并发症死亡，可能源于术前缺血性卒中轻度进展，流量310 mL/min，术后CT灌注无高灌注征象。出院后3个月内无其他缺血性卒中或脑出血；连续队列死亡和卒中率1.6%，其中86%为症状性。两例因无症状性ICA再狭窄行翻修：一例术后CTA示70%再狭窄，初始流量360、翻修后220 mL/min；另一例ICA扭折致再狭窄，初始180、翻修后不变；术后影像确认狭窄解除，无卒中、短暂性脑缺血发作或新神经功能缺损，mRS 0。前瞻性连续登记中不良事件发生时记录；围手术期事件前无一致异常TTF模式，因事件少仅为描述性。
讨论部分总结：本研究为最大单中心TTF连续CEA队列之一，流量范围与既往报道165–300 mL/min一致；Matsumura et al.中位170（IQR 158.5–257），Aleksic et al.为240（IQR 187–309），Cyrek et al.平均216（90–550）。宽范围可能反映血管尺寸和侧支循环差异。人口学、危险因素和血管合并症均非独立预测因素；男性初显影响但调整LVEF后不显著，提示心输出量差异可能部分解释男女ICA流量差异，但LVEF缺失40%限制解释；女性LVEF较高。同侧NASCET程度与CEA后ICA血流无关，与D?rfler et al. 26例结果对比，可能因方法差异（灌注加权MRI、术后3个月）。对侧NASCET越重流量越高，可能为对侧狭窄闭塞性病变所致代偿性高灌注；DUS中中度和重度对侧狭窄可致同侧收缩期峰值流速假性升高。9例分流者术前侧支能力有限，合并CoW不完整和/或对侧高级别病变，CEA后高流量可能反映代偿性高灌注；阻断时侧支不足可致SEP/MEP下降；仅9例为假设生成。CHS可致脑水肿或脑出血，因慢性低灌注半球自动调节储备耗竭后灌注压突然恢复；Matsumura et al.发现CEA后ICA流量单独不能区分CHS，绝对增量可区分，截断81 mL/min；本研究有意未测术前ICA流量以避免阻断前操作病变血管，故无法计算增量；最高800 mL/min患者病程平稳，脑出血者132 mL/min在队列范围内。限制包括单中心、未测术前流量、LVEF缺失约40%、6例双侧CEA可能轻微患者内依赖偏倚；术中血压标准化（阻断前<140、阻断中160–180、去钳后100–130 mmHg）。
研究结论部分翻译：本研究报道了CEA手术中术后采用TTF术中测量ICA血流的最大队列之一。它是首个特别关注潜在预测因素及与对侧狭窄闭塞性病变关联的研究。研究结果强调TTF作为CEA期间ICA血流定量评估的实用术中工具的价值，从而提供客观质量控制和脑灌注信息。术中分流管置入或对侧狭窄闭塞性病变患者CEA后ICA血流较高可能反映代偿性高灌注，因为当侧支通路不完整时，同侧ICA作为关键供血血管。
