降钙素原指导的抗微生物药物管理对泰国脓毒症或下呼吸道感染的预算影响分析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Procalcitonin-guided antimicrobial stewardship for sepsis or lower respiratory tract infection in Thailand: a budget impact analysis

　　

目的：评估在泰国使用降钙素原（PCT）指导的抗微生物药物管理对脓毒症或下呼吸道感染（LRTI）的预算和医疗影响。设计：对成本和临床结局进行建模，比较PCT指导的抗微生物药物管理联合常规实践与标准治疗的干预措施。主要结局是年度预算影响。次要结局是每年抗生素治疗天数以及抗生素耐药和艰难梭菌（Clostridioides difficile）病例数。敏感性分析评估了参数不确定性。情景分析探讨了当地临床实践变化对预算的影响。场所：泰国住院疑似脓毒症或LRTI患者。干预措施：PCT指导的抗微生物药物管理联合常规实践。结果：模型预测，与标准治疗相比，针对脓毒症和LRTI的PCT指导的抗微生物药物管理将分别减少270.6千（95% CI：?413.9, ?160.2）和917.1千（95% CI：?1,092.3, ?421.5）个抗生素治疗日；减少1.1千（95% CI：?2.3, ?.5）和23.2千（95% CI：?45.6, ?7.9）个抗生素耐药病例；以及减少4.5千（95% CI：?11.8, ?1.0）和13.2千（95% CI：?35.4, ?2.1）个艰难梭菌病例。总成本节约估计为脓毒症患者每年每人921泰铢（95% CI：?2,132, ?7），LRTI患者每年每人3,320泰铢（95% CI：?6,617, ?592）。在敏感性分析中，脓毒症的成本节约概率为98%，LRTI为100%。情景分析表明，在某些情景下可实现更大的成本节约。结论：与泰国当前的标准治疗相比，针对脓毒症和LRTI的PCT指导的抗微生物药物管理可带来经济效益。

研究背景与问题

脓毒症和严重急性呼吸道感染的管理指南推荐及时治疗，包括适当的抗微生物药物治疗。然而，过度和不恰当的抗生素处方会加剧抗生素耐药性和艰难梭菌（C. diff）感染。在泰国，医院内抗生素使用率很高，且存在频繁的不恰当处方现象。泰国的抗生素耐药负担沉重：一项在47家医院进行的全国性监测研究中，50.0%的临床重要革兰阴性杆菌分离株为关键耐药菌。根据泰国公共卫生部2023-2027年抗微生物药物耐药行动计划，抗生素耐药每年导致泰国约38,000人死亡。该行动计划的一个战略目标是为医疗机构配备有效的感染预防与控制及抗微生物药物管理系统，以减少由耐药病原体引起的感染并降低相关成本。生物标志物降钙素原（PCT）已被研究作为一种抗微生物药物管理的方法。评估PCT水平以指导抗生素治疗可能在不影响不良结局的情况下缩短脓毒症或下呼吸道感染（LRTI）人群的治疗时长，证据表明PCT主要在指导抗生素停用而非启用方面有益。然而，2021年国际脓毒症管理指南因未知成本、部分国家可用性有限以及当时缺乏高质量证据而未能强烈推荐使用PCT。因此，PCT指导的抗微生物药物管理的益处可能需要进一步研究，包括考虑不同国家的成本和可用性。鉴于泰国抗生素耐药的沉重负担，本研究旨在估算在泰国住院疑似脓毒症或LRTI患者中，采用PCT指导的抗微生物药物管理与标准治疗相比的预算和医疗影响。

研究方法概述

该研究基于既往多国关于PCT指导抗微生物药物管理的卫生经济学评价，并根据泰国环境调整参数，经当地专家小组验证。研究人员使用了先前发表的决策树模型，从泰国公立医院视角评估预算影响。模型参数来自有针对性的非系统性文献检索，并由七位当地专家（包括肺病学家、急诊医学专家和传染病专家）组成的专家组验证。对于文献未提供的数据，参数基于专家组的共识。模型模拟了两个治疗组：干预组为PCT指导的抗微生物药物管理联合常规实践（假设完全依从），对照组为标准治疗（不使用PCT指导）。主要结局为年度预算影响，次要结局包括每年抗生素治疗天数、抗生素耐药病例数和艰难梭菌病例数。

研究结果

预期基础案例分析结果

根据模型假设，在泰国住院疑似脓毒症或LRTI患者中使用PCT指导的抗微生物药物管理进行处方管理，与减少抗生素暴露相关。模型预测，与标准治疗相比，针对疑似脓毒症或LRTI，PCT指导的抗微生物药物管理将分别减少270.6千个抗生素治疗日和917.1千个抗生素治疗日；减少1.1千个和23.2千个抗生素耐药病例；以及减少4.5千个和13.2千个艰难梭菌病例。

成本节约分析

将PCT指导的决策嵌入抗微生物药物管理后，疑似脓毒症患者的总成本节约为每年每人921泰铢，LRTI患者为每年每人3,320泰铢。整个医疗系统的年度总成本节约估计为脓毒症患者1.392亿泰铢，LRTI患者12.043亿泰铢。

敏感性分析与情景分析

敏感性分析显示，脓毒症的成本节约概率为98%，LRTI为100%。关键驱动因素分析表明，脓毒症成本节约的首要驱动因素是PCT指导的抗微生物药物管理对抗生素治疗天数的减少，而LRTI的首要驱动因素是抗生素处方的减少。情景分析显示，在某些情况下可实现更大的成本节约，例如当考虑到因PCT指导而减少普通病房或重症监护室（ICU）住院时长时，成本节约超过基础案例。对于仅归因于抗生素使用的成本节约情景（排除对艰难梭菌和抗生素耐药率的建模影响），与基础案例结果相比仍存在差异。

讨论与结论

研究结果表明，在泰国实施PCT指导的抗微生物药物管理用于脓毒症和LRTI，有可能实现患者预后的有意义改善，同时为泰国公立医院带来显著的成本节约。敏感性分析表明数据在一系列合理参数变化范围内具有稳健性。情景分析显示在某些情况下可实现更大的成本节约。与阿根廷、比利时和美国等国的类似研究一致，这些研究均显示了成本节约，但直接比较受限于各国在经济状况、抗生素耐药流行病学、抗生素使用方法、单位成本和医疗融资结构方面的差异。尽管本研究中每位患者的成本节约看似不大，但结合抗生素暴露减少和安全性维持，尤其是在泰国公共卫生部抗微生物药物耐药行动计划的背景下，这些节约在临床和经济上都具有意义。

研究局限性

该研究的主要局限性在于缺乏关于PCT指导抗微生物药物管理有效性的高质量当地数据，导致基础案例数据来源存在差异。依赖当地专家小组可能引入了不确定性。此外，关于PCT指导的抗微生物药物管理对院内艰难梭菌和抗生素耐药率影响的估计基于已发表文献，但假设关系是成比例的，其即时性和程度应谨慎解读。其他局限性包括未考虑不同医院间PCT检测成本的潜在差异，以及完全依从的模型假设可能导致高估现实世界中的获益。

研究结论

与泰国当前的标准治疗相比，针对脓毒症和下呼吸道感染的降钙素原（PCT）指导的抗微生物药物管理可带来经济效益。据研究人员所知，这是泰国首次进行的此类研究。有必要开展进一步研究以支持更广泛的理解并为最佳实践提供依据，包括在泰国进行高质量随机对照试验以评估PCT指导的抗微生物药物管理的使用，以及其他国家的研究。