《Germs》：Three Years of Epidemiological Surveillance of Candida in a Romanian Pulmonology Hospital Reveal an Increase in Fluconazole-Resistant Non-Albicans Species: A One-Centre Retrospective Study
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背景：Candida species（念珠菌属）是住院患者呼吸道标本中最常分离的真菌之一，但其存在的临床意义——感染抑或定植、治疗抑或观察——仍是临床微生物学中尚未解决的难题。来自东欧专门肺科中心的数据稀少。本研究旨在描述罗马尼亚一家三级肺科医院真菌呼吸道分离
背景：Candida species（念珠菌属）是住院患者呼吸道标本中最常分离的真菌之一，但其存在的临床意义——感染抑或定植、治疗抑或观察——仍是临床微生物学中尚未解决的难题。来自东欧专门肺科中心的数据稀少。本研究旨在描述罗马尼亚一家三级肺科医院真菌呼吸道分离株的三年流行病学、物种分布、时间趋势、菌落负荷特征及纵向真菌学轨迹。方法：研究人员回顾性分析2022年1月至2024年12月采集的支气管吸出物及其他呼吸道标本的1000份微生物学记录。变量包括患者人口学资料、临床病房、主要诊断、真菌物种及半定量菌落计数。对具有多条记录的患者进行识别并作为纵向亚队列分析。结果：Candida albicans（白念珠菌）占优势（45.5%），其比例在研究期间呈下降趋势。对氟康唑固有耐药的Candida krusei（克柔念珠菌）从2022年分离株的5.3%升至2024年的9.7%。重症监护室（intensive care unit，ICU）占全部记录的25.8%。患者以男性为主（67.5%），平均年龄63.4岁；急性呼吸衰竭是最常见的基础诊断（41.7%）。在可定量标本中，19.0%记录到高负荷定植（>100 colony-forming units per millilitre，CFU/mL）。在91例具有连续培养的患者中，26例出现样本间物种转换——其中若干例符合抗真菌选择压力——29例显示菌落负荷升高，提示从定植向可能感染进展。结论：在氟康唑历来作为默认经验性抗真菌药的临床环境中，C. krusei占年分离株接近10%构成具有临床可操作性的发现。强烈有必要对所有真菌呼吸道分离株进行种水平鉴定，因为其直接影响约十分之一病例的治疗决策。
研究背景：念珠菌属是医院环境中常见的机会性真菌病原体，其在肺科患者呼吸道标本中的检出常具临床后果，但阳性培养究竟代表真性肺部感染还是气道定植、哪些患者需要抗真菌治疗，仍是临床微生物学的诊断难题。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、陈旧性结核瘢痕、肺癌、咯血及长期机械通气患者存在利于念珠菌在气道繁殖的危险因素；黏纤毛清除受损、吸入及全身糖皮质激素、既往抗菌药物暴露和不同程度免疫受损均促进定植。同时，不必要的抗真菌治疗带来药物毒性、费用、耐药促进及对可能无害旁观菌的治疗风险。非白念珠菌（non-albicans Candida，NAC）尤其C. krusei对氟康唑固有耐药，C. glabrata可在治疗压力下由剂量依赖性敏感转为耐药，Candida auris（耳念珠菌）的多重耐药、环境持久性和院内传播能力更增加监测紧迫性。东欧专门肺科医院的已发表流行病学监测数据有限，而该地区呼吸疾病负担较重，故研究人员开展此项研究以描述三年真菌呼吸道流行病学监测，重点关注物种趋势、病房层面模式、患者人口学、菌落负荷动态及91例多次采样患者的纵向轨迹。研究人员开展单中心回顾性观察研究，得出C. albicans仍占主导但比例下降、C. krusei比例上升接近10%、ICU负担突出、多样本患者存在物种转换和负荷升级等结论；其意义在于提示种水平鉴定和药敏监测对治疗决策及感染控制具有直接价值。
关键技术方法：单中心回顾性观察研究，资料来源为罗马尼亚Marius Nasta Institute of Pneumology, Bucharest, Romania，纳入2022年1月至2024年12月1000份真菌阳性呼吸道标本记录，来自888例独特患者；标本以支气管吸出物为主（989份），另有胸水16份、气管吸出物4份、支气管肺泡灌洗液1份。纳入住院及门诊有真菌生长的呼吸道标本，排除非呼吸道来源、关键数据缺失及可能污染培养；同一患者重复分离株保留为独立记录并用于纵向亚队列。真菌鉴定采用显色培养基，ICU来源258株另以VITEK? 2确认；分析为描述性统计，并以多变量二分类logistic回归比较NAC与C. albicans，采用去重敏感性分析，使用Python 3.11。
研究结果：
3.1 患者人口学：基于1000份记录，男性占67.5%、女性占32.5%；总体平均年龄63.4±14.5岁，中位66岁，范围1–92岁；60岁及以上占66.0%，并识别9例儿科病例。
3.2 季节性分布：逐月分析显示三年最高月计数出现在春季（4月131例、3月123例），6月有次高峰（107例），10月合计91例且为2023年单月最高（50例）；5月、8月、12月出现下降。作者指出绝对分离株计数可能部分反映患者总量和送检率变化。
3.3 病房层面分布：ICU产生258/1000份分离株（25.8%），相对床日数不成比例；病房1–7分布较均匀（34–112例）；肺科/普外科合计127例，门诊/急诊17例，67份记录病房无法确定。
3.4 真菌物种分布：C. albicans为451/1000（45.1%）；未定种Candida spp. 122份（12.2%），多来自2022年初；丝状真菌258份（25.8%），其中18份与念珠菌同标本共分离。已鉴定NAC中C. krusei 66例（6.6%）、C. glabrata 31例（3.1%）、C. parapsilosis 17例（1.7%）、C. tropicalis 9例（0.9%）；Cryptococcus laurentii 6例，Saprochaete capitata 1例，2023年C. auris 1例。去重敏感性分析显示除C. laurentii外各种百分比差异不超过0.7个百分点。
3.5 物种组成时间趋势：C. albicans由2022年约49.2%降至2024年39.5%；C. krusei由5.3%降至2023年4.3%后升至2024年9.7%；未定种Candida spp.由15.5%降至1.3%，反映诊断方法改进；丝状真菌仅在2023年作为原发分离株出现10.1%，作者怀疑与当年COVID-19后曲霉相关气道疾病队列有关，但回顾性无法确认。
3.6 物种×病房热图：C. glabrata分布不均，21/31株（67.7%）来自ICU；C. albicans在各病房均占优势，ICU最高148株；丝状真菌集中于7号病房15株，现有数据不能解释；C. parapsilosis在肺外科最多，符合其导管相关风险特征。
3.7 主要诊断：急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）为417例（41.7%）的主要诊断；一般医学检查158例（15.8%）；其他包括咯血29例、支气管扩张17例、结核17例、发热24例、COPD 16例、肺恶性肿瘤16例。ICU中ARF占67.8%，其他病房占32.6%。
3.8 半定量菌落计数：768份记录有菌落计数；>100 CFU/mL者190例（19.0%），30–100 CFU/mL者133例（13.3%），10–30 CFU/mL者203例（20.3%）。C. glabrata高负荷比例约42%，高于C. albicans约24%；丝状真菌多为低计数。
3.9 年龄、性别与物种相关：C. glabrata患者年龄最大（平均66.2岁，中位69岁），C. parapsilosis偏年轻（平均59.8岁）。所有物种均男性为主，但C. glabrata男性偏斜最明显（87%），C. parapsilosis和C. tropicalis接近均衡（56%和55%）；小样本物种需谨慎解释。
3.10 丝状真菌共分离：18/1000份记录（1.8%）中丝状真菌与念珠菌同时鉴定，作者认为可能与结核后空洞、支气管扩张、肺气肿等结构肺损伤提供的生态位有关。
3.11 多样本队列连续培养动态：207/1000份记录（20.7%）来自91例多次培养患者，其余793例为单次；91例中ICU占68/207份（32.9%），高于全队列。26/91例首末培养发生物种变化，29例负荷升级，24例样本间转病房；至少5例在初始C. albicans后出现C. krusei晚期分离，提示抗真菌选择压力；3例晚期出现高负荷Cryptococcus laurentii，提示需考虑未识别免疫抑制。负荷轨迹中29例（31.9%）升级、18例降级、22例稳定、22例波动；PT-01为80岁男性，8次ICU培养3个月内C. albicans由>20 CFU/mL升至>100 CFU/mL并出现C. glabrata，PT-08则显示由高负荷至negative culture的相反轨迹。
3.12 NAC危险因素：多变量logistic回归（n=595）未发现显著相关变量；ICU与其他病房比较OR 1.38，95% CI 0.93–2.04，p=0.109；年龄OR 1.00，95% CI 0.99–1.02，p=0.600；男性OR 0.87，95% CI 0.58–1.30，p=0.495；菌落负荷每log单位OR 1.08，95% CI 0.89–1.32，p=0.434。
讨论总结：作者指出总体物种谱与已发表呼吸真菌数据大体一致，C. albicans仍占主导；但C. albicans比例下降、C. krusei上升、单例C. auris及Cryptococcus laurentii集群具有直接临床和治疗意义。C. parapsilosis与生物膜、导管相关感染及棘白菌素最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）变异相关；C. tropicalis在中性粒细胞减少宿主中毒力较高；C. dubliniensis与C. albicans表型相似，缺乏显色鉴别时可能误判；C. lusitaniae存在菌株依赖性两性霉素B耐药潜能；Saprochaete capitata虽罕见但免疫受损宿主死亡率高。丝状真菌共分离提示多微生物真菌负荷，但非无菌标本分离本身不确立侵袭性疾病。男性2:1优势可能反映罗马尼亚男性慢性呼吸病负担；ICU集中、ARF主导及C. glabrata在ICU集中，确认机械通气危重患者为最高风险表型。纵向资料显示多样本ICU患者负荷升级和物种转换最高，需结构化监测；作者以菌落负荷、物种毒力、病房背景和时间模式整合判断，约45/91例符合持续定植，约29例为升级定植最高风险，约14例符合可能感染，26例物种变化部分反映抗真菌选择压力。作者强调Candida呼吸道感染缺乏经验证的定量阈值，确诊仍需组织病理；ECMM/ISHAM/ASM 2025全球指南不建议仅凭呼吸道分离株启动抗真菌治疗，作者提出的高菌落负荷联合NAC及相容临床发现作为治疗考虑触发因素，是证据的实用综合而非共识方案。与文献比较，本研究C. albicans比例接近CANCoVEU念珠菌血症研究45.1%，但ICU呼吸研究报道更高；C. krusei 2024年9.7%约为欧洲念珠菌血症2–5%基准的两倍并高于伊朗呼吸队列5.4%。至少61株（C. krusei加1株C. auris）氟康唑不能预期有效，另有31株C. glabrata需更高剂量或替代药，即9.2%记录中氟康唑选择属药理必需而非偏好。罗马尼亚2018年念珠菌血症研究以C. parapsilosis 37.8%为主，与本研究呼吸标本C. albicans主导不同，反映感染部位差异。C. auris在罗马尼亚2022年初报，Agrippa Ionescu医院2022年10月至2023年7月心血管外科ICU报告13例并确认South Asian Clade I；本研究2023年肺科ICU分离株符合国家时间线；ECDC 2024调查显示2013–2023年EU/EEA累计超过4000例、2023年1346例，罗马尼亚已列入有院内传播国家。作者认为单例C. auris并非好奇现象，而是该菌已进入罗马尼亚三级医院呼吸真菌谱，每例应触发感染控制通知和环境采样；Cryptococcus laurentii集群则提示需关注免疫状态。作者建议实验室数据标准化、对所有阳性呼吸道培养常规种水平鉴定、对全部NAC常规药敏、C. auris检测触发接触隔离和环境筛查、对长期ICU患者实施结构化前瞻监测，并连接微生物学与临床结局数据。局限性包括回顾性设计不能评估临床结局、单中心结果不可推广、仅捕获真菌阳性结果而无法计算阳性率、2024年数据仅至7月、无法重建病房患者日分母、不能仅凭微生物记录区分定植与感染、关键混杂因素未系统采集、鉴定主要依赖显色培养基且VITEK? 2确认主要限于ICU、非ICU可能存在种水平误判、丝状真菌仅11/258例确认到种、药敏未常规开展而以物种作为敏感性分类代理。
研究结论（译文）：C. albicans仍是研究人员支气管吸出物中的优势真菌，并可能在可预见未来继续如此。然而，NAC比例尤其C. krusei正在增长，且该增长具有直接治疗后果。在氟康唑长期作为默认经验性抗真菌药的背景下，9.7%的C. krusei比例应引起临床团队警惕。对约十分之一患者而言，物种身份会改变抗真菌药物选择；对C. auris患者而言，其不仅改变治疗，还改变整个感染控制响应；对26例连续培养间发生物种变化的患者而言，随访时的物种身份实际上是报告中最重要结果。强烈建议将所有真菌呼吸道分离株的系统种水平鉴定作为基线标准；常规抗真菌药敏试验、整合菌落负荷与临床及影像学发现的治疗启动标准，以及对新兴耐药物种的主动流行病学监测，是合理的下一步。
