《Journal of Personalized Medicine》：How Multidisciplinary Teams Are Reshaping Adult IBD Management: A Narrative Review
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当前指南强烈推荐采用整合的多学科团队（MDT）方法来管理复杂性炎症性肠病（IBD）患者。来自正式多学科病例讨论的证据表明其对诊断和治疗决策产生影响，而关于更广泛整合型IBD服务的研究则报告了与改善疾病控制、生活质量和医疗资源利用的相关性。然而，各中心的实施情况
当前指南强烈推荐采用整合的多学科团队（MDT）方法来管理复杂性炎症性肠病（IBD）患者。来自正式多学科病例讨论的证据表明其对诊断和治疗决策产生影响，而关于更广泛整合型IBD服务的研究则报告了与改善疾病控制、生活质量和医疗资源利用的相关性。然而，各中心的实施情况仍存在差异，团队组成、会议频率、转诊标准和专科服务的可及性各不相同。未来方向包括标准化MDT的组成和流程、定义质量指标、通过轴辐式网络和远程医疗扩展专科专业知识，以及将患者作为积极的护理合作伙伴纳入其中。数字工具可能支持沟通和远程随访，而人工智能在MDT决策中的作用仍处于研究阶段，需要临床验证。多学科护理应被视为现代IBD管理的核心组织原则。要充分实现其潜力，需要持续投入、劳动力规划和前瞻性研究，以确保在不同医疗环境中实现公平、高质量且可持续的护理。
1. 引言
炎症性肠病（IBD），包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一组慢性、复发性、全身性炎症性疾病，其在工业化国家的患病率稳步上升，在新兴地区的发病率也在增加。尽管IBD主要表现为胃肠道症状，但其临床病程通常需要长期监测、反复调整治疗和重新评估。然而，疾病负担超出胃肠道范围，包括肠外表现和心理社会挑战，这需要长期的多学科管理。在此背景下，单一专科护理模式常不足以满足IBD患者的复杂需求，使整体性多学科护理成为全面管理疾病负担的关键组成部分。
2. 方法
这是一篇叙述性综述，总结了关于炎症性肠病（IBD）多学科团队（MDT）护理的现有证据。研究人员检索了PubMed/MEDLINE，最后一次检索于2026年5月25日进行。优先纳入了指南、共识声明、系统评价和报告MDT组成、组织模式、临床结局、经济影响或实施策略的原始研究。这种叙述性方法旨在提供全面且面向临床的异质性证据综合，包括观察性研究、专家意见和真实世界经验。
3. 多学科护理在IBD中的理由
3.1. IBD的多维性质
作为一种慢性全身性疾病，IBD的管理涵盖广泛的临床表现和患者需求。高达50%的IBD患者至少出现一种肠外表现（EIM）。EIM可能在病程的任何阶段发生，在多达24%的患者中先于IBD发病，并且常伴随肠道疾病活动。免疫介导的EIM最常影响肌肉骨骼、皮肤、肝胰胆和眼部系统，但几乎所有器官系统都可能受累。此外，欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）关于EIM的共识指南将此概念扩展到包括疾病和治疗相关的腔外并发症，以及其他免疫介导疾病的关联。疾病表型也对总体负担有显著贡献，尤其是在肛周CD、狭窄或穿透性行为以及术后并发症如造口护理、肠衰竭和储袋相关疾病的患者中。除了器官特异性表现，IBD患者经常经历生活质量受损、社会和职业功能下降以及心理困扰，这些通常需要专门的支持性干预。此外，老龄化的IBD人群需要进一步考虑共存的多种合并症、多重用药和虚弱。另一方面，过渡到成人护理的儿童和青少年需要一个有指导的及时转移过程，涉及他们的家庭和多学科专家。在这种多层面的临床环境中，IBD管理正超越单纯依赖胃肠病学的方法，转向真正纳入个性化和整合护理路径的多维度、多专科评估。
3.2. 为何IBD需要多学科护理
当前指南和质量标准强烈推荐在特定的胃肠病学环境中采用多学科团队（MDT）护理。MDT模式在复杂的领域如胃肠道肿瘤学中已确立，共享决策过程始终与改善临床结局相关。世界卫生组织倡导针对慢性病的整合、协调护理模式，该方法随后被采纳并应用于IBD管理。当前的ECCO指南推荐将多学科护理和协作决策作为以患者为中心管理的关键组成部分，涵盖药物、外科、营养和其他非药物干预。与传统单一专科护理相比，多学科管理和整合型IBD服务与改善的临床结局相关，包括更少的住院、降低的治疗失效、更低的IBD相关手术率、医疗资源利用的变化以及改善的患者教育和生活质量。尽管它被认为是护理标准，但各中心的实施情况仍然高度可变。医疗机构组织的差异、专职专业人员获取受限以及资源限制仍然是各中心间实现公平MDT护理的主要障碍。
4. 多学科团队的组成
IBD患者的整体性和个性化管理需要不同医疗专业人员之间的协同合作，以实现护理共识和标准化。然而，关于IBD MDT理想组成和结构的强有力证据仍然有限。根据成员参与的频率、职责性质以及追求的临床目标，MDT成员通常分为核心团队成员或扩展团队成员。
4.1. 核心团队成员
核心团队通常包括一名胃肠病学家、一名具有IBD特定专长的结直肠外科医生和一名可能同时担任协调员的IBD护士。第二次N-ECCO共识区分了基础IBD护理和高级IBD护理。内镜医师和放射科医师为诊断评估和疾病监测做出贡献。营养师、造口护士和心理学家也经常被列为核心成员，以解决营养不良、造口相关问题和社会心理需求。然而，一些MDT并未常规纳入营养师。虽然大多数团队由胃肠病学家、外科医生、护士和营养师组成，心理健康从业者的代表性较低，尽管他们被认为是必不可少的。社会工作者可以通过识别治疗的实际和社会经济障碍，并将患者及其家庭与经济援助、就业或学校安置以及社区资源联系起来，来补充心理护理。在整合模型中，药剂师可以为药物协调与优化、依从性支持、相互作用与安全性审查以及患者教育做出贡献。胃肠道病理学家在IBD诊断以及将其与其他形式的结肠炎或肠炎鉴别中发挥基础作用，但许多研究仅将他们列为MDT的扩展成员或临时参与者。
4.2. 扩展团队成员
扩展或临时团队包括基于个体患者需求或存在EIM而参与的专科医生，例如风湿病学家、皮肤科医生和眼科医生。儿科医生对于管理从儿科向成人诊所的过渡至关重要，而产科医生和妇科医生则为生育和计划生育提供专业护理。扩展网络的组成可能因当地资源、医院特点和患者需求而异。临时成员以更有针对性的方式参与，仅针对那些复杂性需要核心组内无法获得的超专业知识的特定患者或临床情况进行协作。他们的参与通常基于核心成员的邀请，并在出现特定诊断或治疗问题或发生并发症时激活。核心和临时组成部分共同使服务能够结合稳定性和连续性，以及在需要时获得高度专业化知识的灵活性。
5. 多学科护理交付的模式
本综述区分了侧重于讨论和管理个体病例的正式多学科团队会议（MDM）与更广泛的整合护理模式。专门的IBD服务、专科医疗之家、护士和药剂师主导的路径、联合专科门诊、过渡计划、发作期门诊和围手术期路径可能涉及多学科协作，但也改变了人员配置、可及性、监测和护理协调。因此，这些模式的结局归因于所评估的服务或路径，而非孤立的MDT会议。
5.1. 多学科团队会议
尽管多学科IBD护理被广泛推荐，但各中心间多学科团队的最佳组成、工作程序和实施仍缺乏标准化。当前建议MDM应由一名负责会议组织、数据库管理和团队成员间沟通的专职协调员支持。MDT会议的频率应反映需要讨论的患者数量。理想情况下，应每周或每两周举行一次会议。急性或紧急决策应通过相关医生之间的直接沟通单独处理。所有团队成员都应被鼓励参加会议；核心成员缺席是实现有效共享决策的障碍。医疗提供者之间的有效沟通与协作是MDT护理路径的核心。对于每个病例，应指定商定的行动、时间框架和负责实施的临床医生。MDT决策应记录在案，随后与患者讨论。此外，IBD团队与患者初级保健提供者（PCP）之间的沟通也是门诊IBD护理的重要组成部分。适当的患者选择对于最大化讨论价值至关重要，但目前尚无关于哪些患者应被转诊的共识标准。在实践中，优先级可给予诊断不确定性、复杂的医疗或外科决策以及需要多个专科意见的病例。在欧洲，最近的ECCO E-QUALITY调查发现，尽管大多数中心报告采用了跨学科方法，但仅有67%的IBD科室定期提供MDM。
5.2. 护士主导的实践
护士在所有医疗环境中对IBD患者的护理发挥着重要作用。高级IBD护士被认为是IBD MDT的关键组成部分，促进患者与团队之间的沟通，同时提供整体性、以患者为中心的护理，包括临床评估、患者教育、护理协调和生物制剂治疗的监测。她们的角色还延伸到IBD服务内的研究、教育、服务发展和领导力。此外，她们可以通过提供快速接诊和远程服务来确保护理的可及性，允许更灵活的管理，同时促进疾病发作的早期评估，并通过及时转诊至最合适的护理级别来减少不必要的门诊就诊和急诊就诊。在一项对新诊断CD患者提供结构化MDT管理的前瞻性研究中，90%的患者在两次胃肠病学评估之间主动通过电子邮件、短信、电话或护士访视与IBD护士沟通，这表明灵活的沟通渠道受到高度重视并促进了持续的患者参与。
5.3. 整合型多学科门诊
最近，美国引入了IBD专科医疗之家（SMH），这是一种创新的护理模式，由专门的MDT协调纵向疾病管理、急症护理和预防性干预，以改善连续性并减少计划外的医疗资源利用。IBD SMH的实施与急诊就诊减少47.3%、住院减少35.9%、疾病活动度显著改善以及一年随访后更好的生活质量相关。其他整合型门诊护理模式包括专门的发作期门诊（FC）。最初在COVID-19疫情期间开发，爱丁堡小组评估发现，FC识别出需要住院的患者，作为传统急诊胃肠病学服务的替代方案。这些整合型门诊模式尤其有价值，因为它们将专科监督与灵活、以患者为中心的就诊途径相结合，允许在发作期间进行早期干预，并更有效地利用MDT资源。
6. 临床结局与医疗经济学影响
6.1. 疾病活动性与缓解率
现有证据表明，结构化的多学科护理在结合客观疾病监测、早期治疗干预和复杂疾病表型的协调管理时可能特别有益。然而，证据来自不同的干预措施，包括专门的IBD服务、MDT会议和专科门诊。在一项关于接受结构化MDT方法管理的新诊断CD患者的前瞻性研究中，64.5%的患者在1年时实现了持续的免皮质类固醇临床缓解，44.2%实现了内镜缓解，30.8%实现了深度缓解。一项比较研究表明，与实施前队列相比，专用MDT的临床复发率显著降低。在CD患者中，成功实施MDT决策与27个月后58.2%的患者达到临床缓解相关，而当建议未在6个月内实施时仅为15.4%。多学科协作在伴有免疫介导的炎症性疾病（IMID）的患者中尤其有价值。在胃肠-风湿病联合门诊中，肠道和关节联合缓解率从基线时的0.6%逐渐增加到四年后的26.3%。在另一队列中，多学科管理与12和24个月时整体健康相关生活质量的持续改善相关。在一项研究中，57%的风湿-胃肠MDM之后立即改变了疾病管理。此外，它们促进了制定避免双重治疗需求的治疗策略，限制了不必要的治疗升级。成人多学科护理的益处也得到了儿科和青少年环境证据的支持。结构化过渡项目旨在促进自我管理技能，防止随访中断，并可能改善治疗依从性。有计划地过渡也与转移后一年更高的临床缓解率相关。总体而言，这些发现支持多学科护理与不同IBD人群疾病控制之间的正相关性。然而，现有证据主要是观察性的且异质性高。
6.2. 药物优化、依从性与免皮质类固醇缓解
结构化MDT路径可以通过协调疾病活动度、治疗史、安全性参数、依从性和患者偏好的评估，促进及时的治疗调整。然而，证据来自不同的模式，包括综合性MDT服务和药剂师主导的干预。在一个结构化MDT路径管理的新诊断CD患者的前瞻性队列中，64.5%在1年时实现了持续的CS-free CR。一项在实施正式多学科IBD服务后进行的调查观察到，皮质类固醇和阿片类药物的使用以及总体药物负担显著降低。在实施药剂师转诊服务后，转诊率从48%上升到72%，同时疾病活动度得到改善，而未使用类固醇的患者比例从50%增加到63%。在一项前瞻性研究中，药剂师主导的药物审查导致35%的患者启动了新疗法，并对79%的所有处方药物产生了干预。重要的是，92%的药剂师建议被MDT内的临床医生接受并实施。总体而言，多学科护理可能通过几种互补机制促进药物优化和免皮质类固醇缓解：更早识别治疗反应不足、改善依从性支持、协调安全监测、药剂师参与以及患者在治疗决策中的更大参与。
6.3. 手术结局
尽管高质量的比较性证据仍然有限，但对于需要手术的复杂性IBD患者，尤其是穿透性CD、复杂性肛周疾病或难治性UC患者，内外科整合方法日益被视为护理标准。在一项针对接受手术的IBD患者的单中心回顾性研究中，与MDT实施前手术的患者相比，经MDT讨论的患者临床复发率和额外手术需求更低。在一项关于围手术期医疗之家的研究中，整合术前评估、营养和医疗优化、协调的围手术期管理以及术后康复，其并发症发生率显著低于标准护理，同时住院时间更短。这些观察结果表明，多学科手术护理的益处可能不仅源于手术策略本身，还源于更好的患者选择、术前优化以及出院后的护理连续性。MDT的作用在肛周瘘管性CD中尤为重要，这是最复杂和最致残的疾病表型之一。在一项前瞻性单中心研究中，超过一半的患者在不影响控便能力的情况下实现了确定性手术，同时生活质量显著改善。然而，在中位随访14.5个月期间，31.6%的患者出现临床复发。同样，一种新的程序化三阶段MDT方法用于肛周瘘管性CD，与标准治疗相比，获得了更高的临床愈合率、改善的影像学缓解率和低复发率。
6.4. 患者报告结局与生活质量
患者报告结局（PRO）是衡量患者健康状况、症状、功能和生活质量的指标。它们越来越被认为是评估治疗效果的重要领域，并更频繁地被纳入临床试验和常规IBD护理中。PRO在IBD中尤其相关，因为疾病负担不能完全被炎症生物标志物、内镜结果或临床指数所捕获。在一个新诊断IBD患者的人群队列中，约80-85%报告在至少一个PRO方面存在中度至重度损害，其中生活质量是最常受影响的领域，其次是疲劳和残疾。疾病特异性生活质量评分从初始MDT评估开始在整个随访过程中有所改善。在新诊断的、在MDT内管理的CD患者中，39.5%在一年随访后报告健康相关生活质量改善。这些发现表明，协调护理的益处可能超越疾病活动度，包括患者对健康和日常功能的感知改善。抑郁和焦虑在IBD中很常见，可能对健康相关生活质量、治疗依从性和与医疗服务的互动产生负面影响。专门的IBD护士支持是另一个有助于以患者为中心的结局的重要因素。在随机IBD BIO-ASSIST试验中，额外的专科IBD护士支持并未显著改善意向治疗分析中的总体疾病特异性生活质量；仅在基线生活质量受损患者的符合方案分析中观察到18个月时的获益。一项对在包含专科IBD护士的MDT内就诊的IBD诊所患者的调查显示，与接受标准护理的患者相比，其疾病特异性PRO更好，包括更高的自我效能评分。
6.5. 医疗资源利用与经济影响
IBD在全球范围内日益增长的患病率凸显了对可持续、可及且具有成本效益的护理模式的需求。在高收入地区，IBD的直接医疗费用——包括门诊护理、住院和药物——据报道约为每人每年9000-12000美元。医疗系统面临着实现长期缓解同时确保财务可持续性和公平获得高质量护理的双重挑战。在此背景下，多学科护理的经济学依据主要基于通过主动监测、早期治疗优化、快速就诊路径和复杂患者的协调管理来减少可避免的医疗资源利用的可能性。急诊就诊和住院是IBD相关医疗费用的重要驱动因素，也是疾病控制的重要指标。MDT实施后，一项调查报告住院人数减少，绝对降低了18个百分点。相反，将IBD MDT整合到急诊环境中已被证明可以改善IBD相关急症的管理。一项将急诊出院的患者与专科IBD护士联系起来的虚拟护理计划，与对照组相比，后续急诊就诊减少了45.7%。此外，在急诊出院后应用的MDT干预措施显著降低了至少6个月的后续急诊就诊率。这些模式在结合早期护士主导接触、症状评估、生物标志物复查、治疗优化以及在需要时迅速升级至胃肠病学或外科审查时可能特别有效。在澳大利亚一家三级IBD中心，对专科护士活动的12个月评估估计避免了27次住院、171个住院床日和32次急诊就诊。在另一家澳大利亚三级IBD服务中，一项回顾性分析估计，扣除护士薪资后，年度净医院节省高达570,837.95澳元。在一项以会议摘要形式报告的回顾性研究中，胃肠病学-风湿病学-药学联合护理模式与前一年相比，咨询和实验室检查次数减少；急诊就诊和住院也有所下降，但这些差异无统计学意义。
7. MDT的局限性与挑战
尽管有其潜在益处，整合型MDT模式也可能引入组织上的局限性。它们需要额外的资源和时间用于跨专业会议、沟通和协调，这可能会增加门诊成本，并且如果结构不佳，有可能延误治疗决策。因此，预定的MDM不应成为紧急处理的先决条件。此外，建议有时可能由未亲自评估患者的专家提出；因此，他们的输入应基于完整且最新的临床信息，包括合并症和患者偏好，并且应补充而非取代主治医生的评估和临床责任。MDT建议应在实施前与患者讨论。这些潜在的局限性突显了明确转诊路径、界定实施决策的责任以及定期审计MDT流程的重要性。
8. 实施策略与未来方向
IBD管理的未来发展应致力于将护理从被动和碎片化的模式转向整合、主动和以患者为中心的系统，包括专科医疗之家和其他综合性IBD护理模式。基于价值的方法可能有助于评估这些模式，通过考虑相关结局，如持续缓解和生活质量，以及实现这些结局所需的资源。为解决劳动力短缺和地域差异，轴辐式网络可以将转诊中心与外围医院连接起来，共享专科知识，同时使适当的护理靠近患者住所。远程医疗、远程监测和结构化转诊路径可以支持中心间的沟通，并促进复杂病例的及时升级，特别是在农村或资源有限的地区。未来的MDT还应更具参与性，系统性地将患者作为决策的积极成员纳入。患者赋权、结构化自我管理项目和共同设定目标可以改善治疗参与度和依从性。人工智能（AI）可能支持但不取代MDT内的临床判断和共享决策。潜在应用包括识别需要复查的患者、内镜、组织学和放射学评估，以及预测疾病进展或治疗反应。在短期内，数字基础设施可能促进跨专科的临床信息共享。AI应用只有在预期环境中经过验证并评估其临床效用后才能整合到MDT工作流程中。更高级的应用可能包括预测模型、数字生物标志物和能够整合临床、生理、影像、基因组和蛋白质组信息的数字孪生。这些仍是研究方向，而非IBD护理的既定组成部分。可穿戴设备和远程监测平台可能为发作预测研究提供纵向数据，但在常规MDT护理中尚未建立可靠的发作预测和预防。临床采用将需要在不同人群中进行外部验证、可重复性以及患者获益的证据。还需要解决隐私、偏见、透明度、公平性和问责制框架的治理。可解释且临床可解释的AI可能有助于建立MDT成员和患者双方的信任，尽管可解释性应伴随着前瞻性验证和临床效用的证据。最终，技术创新应始终服从于以患者为中心的护理、共享决策、临床安全和公平可及的原则。
9. 局限性
本综述存在若干局限性。首先，所讨论的研究使用了异质性的多学科护理定义，并评估了从正式病例讨论会议到全面服务重新设计的各种干预措施。因此，其结果不能被解释为单一、统一的MDT效应的估计。其次，大部分可用证据来自观察性、单中心或前后对照研究，患者群体、对照组、随访周期和结局定义存在差异。人员配置、专科护理可及性、监测和治疗的同时变化可能混淆服务实施与结局之间的关联。最后，本叙述性综述未使用系统性检索和筛选策略，也未对研究质量或偏倚风险进行正式评估。因此，可能遗漏或选择不均相关研究，并且无法正式分级整体证据的强度。研究结果应被解释为关键性的叙述性综合，而非MDT护理效果的定量估计。
10. 结论
所审查的证据涵盖了正式的多学科病例讨论和更广泛的整合型IBD护理路径。病例讨论可以影响诊断和治疗决策，而与缓解、生活质量、手术结局和医疗资源利用的关联通常是在实施更复杂的服务后报告的。这些结局通常不能单独归因于多学科决策，因为这些服务还包括专科可及性、护理支持、结构化监测、护理协调以及治疗计划的及时实施。然而，MDT护理在各中心间的实施仍不一致。团队组成、专科服务可及性、会议频率、转诊标准、文件记录、劳动力可用性和医疗组织方面的差异限制了现有模式的可比性，并导致了地理和社会经济不平等。未来发展应侧重于定义MDT组成和治理的最低标准，建立清晰的转诊和沟通路径，保障多学科活动的时间，并在临床、患者报告、手术、组织和经济领域实施标准化指标。轴辐式网络、护士主导的服务、快速接诊门诊、远程医疗和远程监测可能有助于将专科知识扩展到外围和资源有限的地区，同时保持护理的连续性。
