《Neuropsychological Rehabilitation》：Modifications to cognitive behavioural therapies for depression and anxiety in adults with neurological disorders: A qualitative analysis of intervention protocols
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认知与行为疗法（CBT）能有效管理抑郁和焦虑症状。然而，患有神经疾病（NDs）的成人常面临认知、身体和社会层面的挑战，使其难以参与传统形式的此类治疗。为应对这一问题，CBT方案已被改良以更好地适应这一人群的需求。本研究分析了41项采用改良CBT方案、针对患有神
认知与行为疗法（CBT）能有效管理抑郁和焦虑症状。然而，患有神经疾病（NDs）的成人常面临认知、身体和社会层面的挑战，使其难以参与传统形式的此类治疗。为应对这一问题，CBT方案已被改良以更好地适应这一人群的需求。本研究分析了41项采用改良CBT方案、针对患有神经疾病的成人抑郁和/或焦虑症状的随机对照试验（RCTs），涵盖10种不同的神经疾病：卒中、癫痫、偏头痛、帕金森病、获得性脑损伤、多发性硬化及痴呆。内容分析识别出七大类改良策略，分别为：（i）神经专科定制的信息与技能；（ii）促进信息的学习与保持；（iii）认知代偿策略；（iv）针对个体需求的干预定制；（v）多模态辅助交付方式；（vi）照护者参与或培训；（vii）疗程交付的灵活性。这些类别大致归纳为三大改良原则：（1）内容适配，（2）交付增强，以及（3）照护者参与。上述发现支持CBT在神经疾病成人中的临床应用，并可能为管理该人群常见心理健康困难提供最佳实践指导。
论文解读
研究背景与问题
抑郁和焦虑是神经疾病（NDs）患者中最常见的精神共病，也是转介至心理学服务的主要原因之一。心理健康状况不佳会显著增加多种神经疾病的疾病负担，并对患者的自主性、生活质量和预后产生负面影响。因此，神经疾病患者的心理健康管理日益被视为神经科护理的重要组成部分。认知行为疗法（CBT）基于认知、情绪和行为之间关系的原理，通过提供教育和实用策略来纠正不良思维模式、情绪反应和行为习惯，已被证明在多种神经疾病中能有效减轻抑郁和焦虑症状。然而，神经疾病患者常伴随认知功能障碍，如注意力、记忆力和加工速度缺陷，这使其难以参与通常为50分钟谈话治疗形式的标准CBT。此外，临床医生对治疗此类患者缺乏信心，以及专科服务可及性有限，构成了重要的就诊障碍。尽管已有单项试验和疾病特异性综述表明改良CBT方案对多发性硬化、卒中、痴呆/轻度认知障碍和获得性脑损伤等患者有效，但尚无综合研究系统识别跨神经疾病通用的改良技术。仅有一项针对创伤性脑损伤（TBI）的系统综述（Gallagher等人，2019）识别了18种改良策略，但仅限于TBI。因此，本研究旨在基于近期系统综述和荟萃分析中识别的CBT方案，综合分析针对神经疾病成人抑郁和焦虑的常见CBT改良技术，为未来干预开发与实施提供指导。
研究内容与结论
研究人员利用Gandy等人（2024）荟萃分析中检索到的随机对照试验（RCTs）开展研究。纳入标准为：采用RCT设计、每组至少20名参与者、针对成人神经疾病患者（依据美国国家神经疾病研究所（NINDS）定义）、干预为认知和/或行为疗法变体（包括传统CBT及接纳与承诺疗法、正念CBT等第三代方法）。研究人员对54项试验进行筛选，45项提及某种形式的改良，经详细审查后排除4项信息不足的研究，最终纳入41项试验。研究人员采用Hsieh和Shannon（2005）提出的传统内容分析法，使用NVivo 14软件对干预描述进行自下而上的编码分析，经过数据沉浸、初始编码、类别搜索、类别定义与命名等步骤，最终从“如何改良”数据中确定七个类别，并归纳为三大原则。
关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：基于Gandy等人（2024）系统综述和荟萃分析所检索的RCTs作为研究样本来源；采用传统内容分析法（conventional content analysis）对干预方案描述进行定性分析，该方法允许自下而上地识别类别而不依赖预设理论；使用NVivo 14软件进行数据编码和管理；由两名独立评审员进行数据筛选和编码，通过讨论达成共识以确保一致性和可靠性；采用审计追踪（audit trail）记录编码决策过程，并通过同行评审（HC与MG之间）限制单作者分析可能带来的偏倚。
研究结果
纳入试验的描述性特征：41项试验涵盖10种神经疾病，包括癫痫（k=9）、卒中（k=7）、帕金森病（k=7）、创伤性脑损伤（k=6）、多发性硬化（k=6）、偏头痛/头痛（k=4）、获得性脑损伤（k=2）、痴呆（k=1）、神经胶质瘤（k=1）和轻度认知障碍（k=1）。大多数采用传统CBT形式（k=22），其他包括问题解决疗法（k=6）、正念疗法（k=6）、接纳与承诺疗法（k=4）、行为疗法（k=4）和心理教育疗法（k=3）。多数采用个体治疗（n=23）和面对面形式（n=23），最常见的设置为60分钟/次、每周1次共8周。几乎所有试验都包含某种形式的心理教育。
内容分析结果：通过内容分析识别出七大类改良策略，归纳为三大原则：
（1）内容适配：包括“神经专科定制的信息与技能”和“针对个体需求的干预定制”两个类别。前者指直接针对特定神经疾病困难的CBT调整，如帕金森病的疲劳管理、卒中后身体受影响部位的认知、偏头痛日记和癫痫发作急救计划等；后者指干预的个体化定制，如设定与神经疾病相关的个人目标、针对特定症状、识别个人优势或创建个人化材料（如自我管理计划、识别癫痫诱因）。
（2）交付增强：包括“促进信息的学习与保持”、“认知代偿策略”、“多模态辅助交付方式”和“疗程交付的灵活性”四个类别。促进学习与保持指支持认知困难患者学习和记忆信息的措施，如放慢语速、给予更多回应时间、使用简化和具体语言、重复、复习、增加频率和提供总结；认知代偿策略指在治疗中纳入认知康复或提供外部辅助工具（如每周计划表、记忆辅助套件、厨房计时器）；多模态辅助指视觉和听觉辅助手段，如大字体、讲义、降低高对比度颜色以及CD录音（冥想或治疗会话录音）；灵活性指调整疗程结构，如延长干预时长、缩短单次时间或调整活动安排，以应对认知和身体疲劳。
（3）照护者参与：包括“照护者参与或培训”类别，指在治疗中纳入照护者，提供培训和支持技能，或协作制定护理计划。例如，Dobkin等人（2011）纳入照护者教育课程以提供促进患者练习CBT技巧所需的技能。
讨论与结论
本研究是首个针对多种神经疾病成人抑郁和焦虑CBT干预方案改良策略的综合分析。内容适配原则通过整合神经疾病特定信息和认知代偿策略，使临床医生能够将神经症状融入CBT个案概念化，提升患者健康素养和自我管理能力；交付增强原则通过灵活的疗程结构和多模态辅助手段，为认知或感官受限的患者创造更具包容性的治疗交付方式；照护者参与原则认识到神经疾病患者更可能需要照护者支持，同时有助于应对照护者自身因照护负担而面临的心理健康风险。这些改良策略大多不繁重或复杂，与在其他人群（如青少年和残障人士）中广泛使用的CBT适配方法一致。研究结果对临床医生培训、督导和临床决策具有直接意义，可将改良技术纳入培训项目以提升新兴心理学家的胜任力和信心，也可作为干预开发和保真度检查清单。研究还指出，没有任何单一干预方案包含全部七类改良策略，帕金森病和创伤性脑损伤是仅有的使用所有类别改良策略的神经疾病类型，偏头痛干预未明确教授代偿性认知康复技能，照护者参与仅在帕金森病、TBI和卒中治疗中有所描述，这些空白为未来干预适配和评估提供了机会。研究局限性包括：仅基于临床试验文献中已报告的改良，可能遗漏相关RCT、单臂试验和病例系列；无法评估改良的实际疗效，尚不清楚改良CBT是否确实比标准CBT更有效，以及哪些改良对哪种神经疾病最关键。未来研究应通过专家临床医生访谈和完整干预方案分析获得更丰富见解，鼓励临床医生和研究人员在可行时公开完整手册化干预方案，开展直接比较干预方案的临床试验，并考虑与患者和照护者共同设计干预。研究结论指出，这些发现提供了一个实用框架，可整合到临床医生教育、督导和服务交付中，支持对神经疾病患者胜任、自信地交付改良CBT，是提高此类条件CBT适配信心和有效性的初步步骤。
