《Indian Heart Journal》：Shock Index–Creatinine as a Predictor of In-Hospital Clinical Outcomes in Patients with Anterior Wall ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention
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休克指数-肌酐（Shock Index–Creatinine, SIC）评分可在入院时快速床旁汇总心肾状态。入院SIC可区分注定发生院内死亡的患者与平稳恢复的患者。SIC在死亡率、心源性休克和对比剂诱导急性肾损伤（contrast-induced acute
休克指数-肌酐（Shock Index–Creatinine, SIC）评分可在入院时快速床旁汇总心肾状态。入院SIC可区分注定发生院内死亡的患者与平稳恢复的患者。SIC在死亡率、心源性休克和对比剂诱导急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）方面的判别性能均表现强劲。简单的SIC阈值对主要不良结局可产生具有临床可操作性的敏感度与特异度。一旦在更大规模多中心队列中验证，SIC有望补充现有风险评分。
一、研究背景与目的
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是全球心血管发病和死亡的主要原因。尽管当代直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention, primary PCI）已降低ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）的早期死亡率，但院内死亡率在不同队列中仍存在差异，通常约为4%–10%，在合并心力衰竭或心源性休克的患者中显著升高，休克人群中可达约30%–50%。前壁STEMI通常由左前降支（left anterior descending, LAD）冠状动脉闭塞引起，与其他部位梗死相比，梗死面积更大、左心室功能障碍更严重，短期和长期结局更差。因此，早期识别高危患者对于分诊、重症监护和及时干预至关重要。
TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）和GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）等风险分层工具虽已充分验证，但需要多个变量和计算，在繁忙的急诊环境中可能限制其应用。更简单的床旁指标，尤其是休克指数（Shock Index, SI；心率除以收缩压）引起了关注。肾功能不全是STEMI不良结局的另一个独立预测因素，尤其在直接PCI后，对比剂诱导肾病进一步恶化预后。休克指数-肌酐（SIC）将SI与肌酐清除率整合，提供可从常规入院参数中得出的血流动力学和肾脏状态的复合指标。尽管初步国际报告令人鼓舞，但来自印度人群的数据很少。本研究评估了SIC对印度北部三级医疗中心接受直接PCI的前壁STEMI患者院内结局的预测价值。
二、研究方法
这是一项为期12个月的前瞻性、单中心、观察性研究，在印度北部一家三级医疗教学医院心内科进行。研究方案经机构伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言原则，每位参与者或其法定授权代表在入组前签署书面知情同意。连续纳入200例年龄≥18岁、表现为急性前壁STEMI并接受直接PCI的患者。前壁STEMI定义为提示急性心肌缺血的症状，伴至少两个连续前壁/胸前导联新发ST段抬高，并符合心电图阈值及心肌坏死生化证据。排除4期或5期慢性肾病（估算肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m2）、活动性脓毒症或妊娠患者。入组时间窗为症状发作后0–24小时。
入院时记录人口学数据、心血管危险因素、症状发作至入院时间、入院时Killip分级及基线临床参数。心率（heart rate, HR；次/分）和收缩压（systolic blood pressure, SBP；mmHg）在到达时立即测量，尽可能在给予血管活性药物之前。血清肌酐采用动力学Jaffé法在首次入院样本中测定。休克指数计算为HR/SBP。肌酐清除率（creatinine clearance, CrCl, mL/min）采用Cockcroft–Gault方程估算。SIC评分随后按公式计算。
主要结局为院内全因死亡率。次要结局为心力衰竭、心源性休克、对比剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）和危及生命的室性心律失常（需要干预的持续性室速或室颤）的发生。CI-AKI定义为对比剂暴露后48–72小时内血清肌酐较基线升高≥0.5 mg/dL或≥25%。
数据采用IBM SPSS Statistics 23.0版分析。连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示；分类变量以频率和百分比表示。组间比较采用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。SIC对各结局的判别性能通过受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析评估，最佳截断值采用Youden指数选择。双侧p值<0.05视为具有统计学显著性。
三、研究结果
人口学与临床特征： 共纳入200例患者，以男性为主（146/200，73.0%），平均年龄54.5岁；88例（44.0%）年龄在46–60岁，58例（29.0%）≥61岁。吸烟（44.0%）、糖尿病（30.0%）和高血压（19.5%）是最常见的心血管危险因素。症状发作至入院时间≤2小时者20例（10.0%），>2–6小时者80例（40.0%），>6–12小时者92例（46.0%），>12–24小时者8例（4.0%）。入院时Killip I级161例（80.5%），II级22例（11.0%），III级10例（5.0%），IV级（明显心源性休克）7例（3.5%）。
院内结局： 总体院内死亡率为10.0%（20/200）。心力衰竭32例（16.0%），心源性休克20例（10.0%），CI-AKI 12例（6.0%），危及生命的室性心律失常8例（4.0%）。机械并发症虽不常见但预后极差：所有重度二尖瓣反流（2/2）和室间隔破裂（3/3）患者均死亡，中度二尖瓣反流与显著死亡率相关（19例中4例死亡）。
存活者与非存活者比较： 死亡患者入院时血流动力学和肾功能明显更差。非存活者平均休克指数为1.30±0.25，存活者为0.70±0.08（p<0.001）。非存活者血清肌酐更高（1.60±0.39 vs 1.00±0.15 mg/dL；p<0.001），肌酐清除率相应更低（51.6±22.2 vs 86.6±17.1 mL/min；p<0.001）。复合SIC评分在两组间分离最大：非存活者82.0±42.4，存活者?20.1±19.4（p<0.001）。
SIC评分的预测性能： ROC分析显示，SIC对所有主要院内不良结局均具有非常高的判别能力。院内死亡率和心源性休克的曲线下面积（area under the curve, AUC）均为0.992（95% CI 0.977–1.000），CI-AKI为0.971（95% CI 0.945–0.997），室性心律失常为0.909（95% CI 0.844–0.973），心力衰竭为0.907（95% CI 0.835–0.980）（均p<0.001）。SIC阈值≥20对死亡率产生95.0%敏感度和98.9%特异度，阈值≥12.5对CI-AKI产生100.0%敏感度和89.9%特异度。
四、讨论与结论
本单中心前瞻性研究评估了SIC作为200例接受直接PCI的前壁STEMI患者院内结局床旁预测指标的价值。三个主要发现：第一，存活者与非存活者的入院SIC值差异显著，并与心源性休克、心力衰竭、CI-AKI和室性心律失常的发生密切关联；第二，SIC在ROC分析中对所有研究结局均表现出非常高的判别能力（AUC 0.907–0.992）；第三，简单截断值（死亡率与心源性休克SIC≥20；CI-AKI≥12.5）提供了如果可重复则具有临床可操作性的敏感度和特异度。这些发现与国际数据一致。SIC结合SI与肌酐清除率，比任一单独参数更完整地捕获心肾轴，这可能是SIC在已发表比较中优于SI的原因。从实用角度看，SIC在资源有限环境中具有显著优势：可由三个普遍可用的入院变量在床旁计算，无需专有工具，产生可嵌入分诊方案的单一数值。与TIMI和GRACE等既定评分联合使用（而非替代），SIC可能有助于高危患者优先进行强化监测、早期血流动力学支持和对比剂最小化策略。然而，死亡率和心源性休克极高AUC值（0.992）需谨慎解读，可能反映本队列特征，包括死亡事件数相对较少（n=20）、单中心病例组合以及内部推导的截断值。在临床采用前，必须在独立多中心队列中进行外部验证、校准评估以及与TIMI和GRACE的同类比较。
研究结论：在这项单中心印度队列中，接受直接PCI的前壁STEMI患者中，休克指数-肌酐是简单床旁参数，可强预测院内死亡率、心源性休克、心力衰竭、室性心律失常和对比剂诱导急性肾损伤。鉴于其计算简便性，SIC有潜力在急诊分诊中补充现有风险评分；然而，在SIC被常规采用前，应在更大规模多中心前瞻性研究中确认所观察到的关联强度。
