精神科约束隔离（Psychiatric Seclusion）的患者与工作人员体验：一项混合方法研究

《L'Encéphale》：Psychiatric seclusion: Patient and staff experience – A mixed-methods study

　　

**摘要**
**目的**：患者与工作人员对精神科约束隔离（psychiatric seclusion）的意义和影响常常存在不同理解，然而直接比较双方观点或考察性别、感知到的工作人员可及性（perceived staff availability）及约束隔离时长影响的研究仍较少。本研究旨在比较患者与工作人员对约束隔离的情感体验，并识别与其感知获益和心理影响相关的因素。
**方法**：这项混合方法研究（mixed-methods study）纳入了来自一家急性精神病学病房的39名经历过约束隔离的住院患者，以及参与其护理的工作人员。在约束隔离结束后不久进行半结构化访谈，并使用标准化评估测量患者的焦虑、抑郁和急性应激。定量分析采用非参数检验和相关分析，定性数据则使用IRaMuTeQ软件进行词汇学检验。报告遵循STROBE和COREQ指南。
**结果**：患者报告的感知获益显著低于工作人员（P < 0.001）。女性患者表现出更高的焦虑（P = 0.039）、抑郁（P = 0.005）和急性应激（P < 0.001）。时间估计误差越大与约束隔离时间越长相关（P < 0.001），而感知到的工作人员可及性与约束隔离的感知获益呈正相关（P = 0.0095）。
**结论**：患者与工作人员感知之间持续存在的差距、与性别相关的脆弱性、感知关系可及性与感知获益之间的关联，以及时间感知的扭曲，提示结构化约束隔离后汇报（post-seclusion debriefing）和创伤知情方法（trauma-informed approaches）在促进康复和加强治疗联盟方面具有潜在价值。

**论文解读：精神科约束隔离的患者与工作人员体验——一项混合方法研究的核心发现与临床启示**

**一、研究背景与问题**
精神科约束隔离（psychiatric seclusion）是精神卫生保健中最具争议的强制性措施之一，通常作为急性危机中防止迫在眉睫伤害的最后手段。然而，这一措施对患者和医护人员均可能引发复杂的伦理、情感和关系挑战。尽管许多国家通过法律和伦理框架严格监管其使用，强调相称性和时限性，但其实际应用差异很大。在法国，2016年1月26日的国家法律和法国国家卫生局要求仅在限制性较小的替代方案失败后实施约束隔离，并尽可能缩短持续时间。然而，在本研究所在的公立精神病医院，2022年有25.4%的住院患者经历过约束隔离，而全国平均水平为10%。既有文献表明，患者视角下约束隔离可能导致痛苦甚至创伤性体验，高达47%的案例出现创伤后应激症状，女性尤其脆弱；而工作人员视角下，约束隔离常常引发伦理不适、矛盾情绪和情感耗竭。尽管法国精神科实践指南正式推荐实施约束隔离后汇报（post-seclusion debriefing），但对其在患者和工作人员中的实际实施和影响的实证研究仍然有限。因此，本研究旨在比较患者与工作人员对约束隔离的情感体验，并确定与其感知获益和心理影响相关的关键因素。

**二、研究目的与假设**
研究的主要目的是检验患者与工作人员在精神科约束隔离的感知和情感体验上的差异。主要假设（HP）为患者认为约束隔离的益处低于工作人员，并报告更负面的情感体验。次要假设包括：约束隔离后的心理困扰在女性及感知工作人员情感可及性较低的患者中更高（HS1）；较长的约束隔离持续时间与对感知持续时间的更大高估相关，反映时间感知的主观扭曲（HS2）。

**三、研究方法与技术**
这是一项在法国一家公立大学附属精神病医院的全职精神病学住院病房进行的单中心探索性研究，报告遵循STROBE和COREQ指南。研究纳入39名经历过约束隔离的住院患者（14名女性，25名男性），以及参与其护理的11名工作人员（8名注册护士，3名护理助理）。数据收集于2023年3月至2025年4月。患者在约束隔离结束后三天内（平均1.69天）接受约30分钟的半结构化访谈，并完成医院焦虑抑郁量表（HADS）和创伤后应激障碍清单-特定版（PCL-S）评估；工作人员接受约10分钟的问卷调查。定量分析使用Jamovi软件进行非参数检验（Wilcoxon符号秩检验、Mann–Whitney U检验、Fisher精确检验、Spearman秩相关）；定性数据使用IRaMuTeQ软件进行词汇分析并生成词云。所有访谈和评估由同一位持有执照的男性临床心理学家完成，以保证方法一致性。

**四、研究结果**
**1. 参与者特征**
共39名住院患者入组，最常见的精神科诊断为精神分裂症（46.2%），其次为双相情感障碍（28.2%）和首发精神病（25.6%）。患者平均年龄31.5岁，平均受教育年限11.87年，约束隔离平均持续时间为7.38天。临床评估得分显示整体处于中等水平：HADS-A平均5.03，HADS-D平均4.92，PCL-S平均29.41。

**2. 感知差距与情感体验**
配对Wilcoxon符号秩检验显示，患者与工作人员对约束隔离感知获益的评价存在显著差异（W(39)=37.0, P < 0.001, r=0.64），效应量大。患者平均得分为0.5（介于“无获益”和“部分获益”之间），工作人员平均得分为2（“有获益”）。仅26.3%的患者认为约束隔离有益，而工作人员中这一比例为74.4%；50.0%的患者报告毫无益处，而工作人员中仅2.6%。词汇分析显示，患者开放回答中主要使用恐惧、悲伤、艰难等负面情绪词汇，工作人员则强调效用、合理性和镇静效果。配对摘录进一步显示，同一事件中患者描述为“像监狱”“感觉要死了”，而工作人员描述为“帮助她平静下来”“保护她免受自伤风险”。

**3. 心理影响及其影响因素**
女性在所有临床量表上的困扰得分均显著高于男性：焦虑（HADS-A: U=245.5, P=0.039, r=0.33）、抑郁（HADS-D: U=271.5, P=0.005, r=0.45）和急性应激（PCL-S: U=294.0, P < 0.001, r=0.56）。应用临床阈值后，57.1%的女性在约束隔离后至少一项指标超过临床阈值，而男性仅为8.0%（P=0.0015）。此外，患者感知到的工作人员可及性与约束隔离感知获益呈正相关（ρ=0.41, P=0.0095），表明关系背景可能塑造患者对经历的意义建构。

**4. 时间感知扭曲**
患者倾向于高估约束隔离的持续时间。感知时长与实际时长的绝对误差平均为4.0天，且该误差与实际时长呈强正相关（ρ=0.73, P < 0.001），表明约束隔离时间越长，时间估计差异越大。这种时间感知扭曲可能源于感觉剥夺和社会隔离。

**五、讨论与结论**
研究发现患者与工作人员在约束隔离价值和情感影响上存在显著分歧，工作人员多视其为保护性或稳定性干预，患者则多关联恐惧、悲伤和孤立。女性对约束隔离的心理影响可能更为脆弱。感知工作人员可及性与感知获益的正向关联提示，关系的可用性可能影响患者如何理解该经历，尽管横断面设计无法确定因果。时间感知的扭曲则提示约束隔离不仅涉及情感困扰，还包括感知和认知的改变。研究者认为，这些发现支持结构化约束隔离后汇报和开放性沟通的价值，有助于恢复意义感和连续性。工作人员叙述中情绪中立可能反映稳定的团队文化使约束隔离常规化，也可能因访谈未直接探讨愤怒、内疚、无助等具体情绪。研究局限性包括样本量小、单中心设计、主研究者身兼临床医生角色可能引入社会期望偏差、依赖自我报告和书面笔记而非录音等。尽管如此，该研究为约束隔离的情感与关系动态提供了新见解，尤其强调了性别脆弱性、感知工作人员可及性及时间扭曲的作用。结论指出，除了个体脆弱性，机构文化和团队凝聚力也影响对强制性护理的态度。结构化汇报、持续培训和对时间定向的关注可能有助于减轻痛苦、加强治疗联盟，并促进创伤知情护理环境。未来研究应检验这些干预措施的纵向效果，并识别促进心理康复和护理连续性的保护因素。