暴力暴露对女性性工作者HIV结局的影响：一项全球系统评价与Meta分析

《PLOS MEDICINE》：Impact of violence on HIV outcomes among female sex workers: A global systematic review and meta-analysis

　　

中文摘要翻译 摘要 背景：女性性工作者（FSW）是HIV预防与关怀的重点人群。越来越多的证据表明，社会与结构性障碍是HIV传播的关键驱动因素。本项全球系统评价评估了经历暴力是否与FSW中更差的HIV结局相关。 方法与发现：研究人员检索了MEDLINE、Embase和PsycINFO数据库中2010年1月1日至2026年6月9日发表的研究，评估暴力对FSW中HIV结局的影响，不限制语言和研究设计。部分研究因报告多个结局或关注的暴露因素而包含多项估计值。研究人员采用多水平随机效应Meta分析合并符合条件研究的数据，以量化近期（过去一年内）或终生暴力暴露（身体、性、情感/心理和/或经济暴力）与FSW中HIV结局（HIV现患感染与新发感染、HIV检测、ART使用、ART依从性和病毒抑制）之间的关联。若同时可获得调整与未调整估计值，则优先使用调整后估计值。 研究人员共纳入94项研究、226项估计值，涵盖39个国家的186,613名FSW。半数纳入研究来自低收入和中等收入国家（n=47，50%），五分之一来自低收入国家（n=18，19%）。研究发现，近期暴力暴露的FSW中HIV现患感染的比值比（pOR）更高（pOR：1.31；95% CI [1.16，1.48]；I2：63%；n=75项估计值），终生暴力暴露同样如此（pOR：1.35；95% CI [1.23，1.48]；I2：39%；n=68项估计值）。按暴力类型分层时，近期（pOR：1.55；95% CI [1.24，1.94]；I2：69%；n=28）与终生（pOR：1.40；95% CI [1.21，1.63]；I2：47%；n=28）性暴力暴露与HIV现患感染之间的合并关联最强。近期经历暴力与ART使用概率降低相关（pOR：0.78；95% CI [0.64，0.94]；I2：8%；n=17）。终生暴力暴露与病毒抑制概率降低相关（pOR：0.88；95% CI [0.79，0.98]；I2：20%；n=6）。未发现暴力与HIV新发感染、HIV检测和ART依从性之间存在关联的证据。 本研究存在局限性，尤其是多数纳入研究为横断面设计、合并估计值存在异质性，以及暴力经历测量存在困难。 结论：经历暴力与FSW中HIV现患感染概率增加及更差的HIV治疗结局相关。针对FSW的HIV干预措施必须将暴力作为HIV的结构性决定因素加以应对。

论文解读

一、研究背景与问题

尽管全球持续努力，HIV流行仍在全球健康领域造成重大影响，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。虽然许多国家HIV发病率已有所下降，但新发感染日益集中于重点人群，其中包括女性性工作者（FSW）。2022年一项全球建模分析估计，FSW感染HIV的风险是普通成年男性和女性的九倍，全球18%的新发HIV感染发生在FSW及其客户中。此外，证据表明FSW在HIV关怀连续谱的多个环节存在不公平现象，包括抗逆转录病毒治疗（ART）覆盖率不足和HIV病毒抑制水平欠佳。

FSW感染水平较高和治疗结局较差的原因是多方面的，涉及社会、行为及其他远端因素的复杂交互作用。这些因素包括超出个人控制范围的结构性因素，如性工作刑事化、污名与歧视以及暴力，它们共同塑造了FSW生活和工作所处的风险环境。研究已描述暴力如何直接促进HIV传播，并通过无保护性行为、物质使用等途径影响HIV风险行为。建模研究也显示了减少暴力干预措施在避免HIV感染方面的潜在影响。近期证据表明暴力在FSW中高度普遍，一项系统评价估计每年有四分之一性工作者经历身体和/或性暴力。

2020年，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设定了减少重点人群不良结构性因素暴露的全球目标，包括将性工作者中的暴力发生率降至每年10%以下。然而证据表明，大多数国家性工作者中的暴力发生率超过这一目标。尽管累积的研究提示暴力对FSW中HIV结局的有害影响，但尚无系统评价对这一证据进行定量综合，其效应仍存在不确定性。因此，开展本项全球系统评价与Meta分析，以量化暴力对FSW中特定HIV结局（HIV检测、ART使用、ART依从性和病毒抑制）的影响。

二、研究设计与方法

研究人员依据2020年PRISMA清单报告本系统评价与Meta分析，并遵循注册研究方案PROSPERO（ID：CRD42024531539）。研究人员检索了MEDLINE、Embase和PsycINFO数据库，纳入2010年1月1日至2026年6月9日发表的研究，无语言限制。纳入标准包括报告FSW中任何形式暴力与一个或多个选定HIV结局之间关联的观察性研究和干预性研究，样本量需大于等于40。数据提取由四名研究人员完成并交叉核对。暴力被分为身体暴力、性暴力和其他形式暴力三类，每类按近期（过去12个月内）或终生暴露进行分类。分析采用相关性和层级效应模型结合稳健方差估计进行多水平随机效应Meta分析，优先使用调整后估计值。研究人员还进行了亚组分析、发表偏倚评估（漏斗图和Egger检验）以及敏感性分析。研究质量从代表性、研究设计和是否调整混杂三个领域进行评估。最终纳入94项研究，涵盖39个国家的186,613名FSW，其中90项为横断面研究，4项为纵向研究。

三、研究结果

暴力暴露情况：在报告近期暴力暴露的研究中，FSW经历身体、性和混合暴力的合并比例分别为21.3%（95% CI [15.1%，29.2%]）、15.6%（95% CI [10.6%，22.3%]）和21.9%（95% CI [17.0%，27.7%]）。终生暴露的合并比例分别为32.2%、24.3%和48.6%。

暴力与HIV现患感染的关联：主要分析显示，近期经历任何类型暴力的FSW感染HIV的比值比（pOR）为1.31（95% CI [1.16，1.48]；I2：63%）。按暴力类型分层后，近期性暴力暴露的关联最强（pOR：1.55；95% CI [1.24，1.94]；I2：69%）。终生暴力暴露与HIV现患感染同样存在强关联（pOR：1.35；95% CI [1.23，1.48]；I2：39%），其中身体暴力（pOR：1.29）、性暴力（pOR：1.40）和混合暴力（pOR：1.29）均呈升高趋势。

暴力与HIV新发感染的关联：仅有三项研究报告了暴力与HIV新发感染的关联，因研究数量不足无法进行合并分析，三项研究的结果均不确定。

暴力与HIV检测的关联：合并分析未发现近期（pOR：1.11；95% CI [0.86，1.45]）或终生（pOR：1.10；95% CI [0.87，1.39]）任何形式暴力暴露与HIV检测之间存在关联的证据。但终生身体暴力暴露与HIV检测概率降低相关（pOR：0.87；95% CI [0.77，0.99]）。

暴力与ART使用和依从性的关联：近期经历任何类型暴力与ART使用概率降低相关（pOR：0.78；95% CI [0.64，0.94]；I2：8%），其中混合暴力的关联最强（pOR：0.68；95% CI [0.54，0.87]）。终生暴力暴露与ART使用无显著关联。近期任何类型暴力与ART依从性之间未发现显著关联，但近期混合暴力暴露与ART依从性降低相关（pOR：0.49；95% CI [0.31，0.77]）。

暴力与HIV病毒抑制的关联：近期暴力暴露与病毒抑制之间未发现显著关联（pOR：0.88；95% CI [0.67，1.17]），但终生暴力暴露与病毒抑制概率降低相关（pOR：0.88；95% CI [0.79，0.98]；I2：20%）。

亚组分析与发表偏倚：亚组分析未发现不同WHO地区、暴力施暴者、发表年份或招募策略之间存在显著差异。调整混杂的研究显示更高的合并关联。针对近期暴力与HIV现患感染及ART使用的关联存在发表偏倚证据，但trim-and-fill校正后合并效应变化极小。

四、讨论与结论

研究人员发现，近期和终生暴力暴露均与FSW中HIV现患感染概率升高相关，其中近期性暴力暴露的效应最强。暴力还与更差的HIV治疗结局相关，包括近期暴力暴露者ART使用概率降低和终生暴力暴露者病毒抑制概率降低。但未发现暴力与HIV检测或HIV新发感染之间存在关联的证据。FSW中暴力经历的合并比例较高，与既往系统评价的估计一致，凸显了FSW所面临暴力的严重程度。

这些发现与一般人群中亲密伴侣暴力与HIV结局关联的证据一致，也与其他重点人群中的研究结果相符，表明暴力对不同人群HIV结局具有普遍负面影响。暴力影响HIV结局的机制涉及多条相互关联的路径：性暴力可通过强迫无保护性行为直接导致HIV获得；身体和情感暴力可能通过限制女性协商安全性行为的能力间接增加HIV风险；暴力经历还与抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）等较差的心理健康结局以及注射吸毒相关，进而促进HIV风险行为。此外，HIV感染与暴力经历之间可能存在双向关系，HIV状态披露与亲密伴侣暴力概率显著升高相关。

研究人员强调，针对FSW的HIV干预措施必须将暴力作为结构性决定因素加以应对。有效的暴力减少干预包括社区赋权和同伴群体参与、公共卫生宣传、政策倡导和执法教育等。然而，可持续减少暴力需要促进系统性变革的干预措施，包括转变性别规范和不平等权力关系的社区动员倡议、学校与社区项目以及经济赋权干预。多部门项目因同时解决性别不平等、妇女经济依赖和其他暴力结构性驱动因素而似乎最为有效。

本研究的主要局限性包括：多数纳入研究为横断面设计，难以建立时序关系和因果关系；暴力测量和定义存在异质性；部分结局的研究数量较少，统计功效有限；存在发表偏倚的可能；部分合并关联为未调整估计，可能受混杂因素影响。

研究结论指出，暴力暴露与FSW中HIV现患感染概率升高及更差的HIV治疗结局相关。大量研究和暴力与HIV现患感染及治疗结局之间的强合并关联凸显了综合HIV预防与治疗方法的重要性，应将暴力作为健康的关键结构性决定因素加以应对。减少FSW中的暴力和改善HIV结局可能需要多管齐下的方法，包括持续增加对FSW公共卫生项目的投资，以及更加关注政策改革和性工作者倡导以推动更广泛的结构性变革。