超声与生物电阻抗分析在慢性肝病肌少症筛查中的比较评估：基于肝硬化及肝细胞癌患者的前瞻性观察研究

《Digestive and Liver Disease》：Comparative assessment of ultrasound and bioelectrical impedance analysis for sarcopenia screening in chronic liver disease

　　

背景：肌少症主要由低肌肉量（low muscle mass, LMM）定义，与慢性肝病（chronic liver disease, CLD）患者较差的临床结局相关。由于缺乏标准化工具，诊断具有挑战性。超声（ultrasound, US）为肌肉量评估提供了一种有前景的方法，但需要与生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）等参考方法进行验证。目的：评估基于US和BIA的肌肉测量之间的相关性和一致性，以及US在肝硬化并有肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）病史患者中识别肌少症的准确性。方法：在这项前瞻性观察研究中，88例肝硬化患者（HCC活动性或处于随访中）接受BIA以及股四头肌和腰大肌US的肌肉量评估。分析包括相关性、组内相关系数（intraclass correlation, ICC）、Bland-Altman图以及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析，以确定US筛查肌少症的截断值。结果：股四头肌US指标与BIA衍生的ASMM/h²相关（r=0.35–0.45，p<0.01），观察者间信度高（ICC 0.83–0.96）。羽毛指数在该低患病率环境中表现出最佳判别能力（AUROC 0.81，敏感度83%，特异度72%）。双截断值策略提高了筛查价值（阴性预测值高于97%）。结论：肌肉US是CLD患者肌少症（特别是LMM）的可靠、无创筛查工具。其使用可减少对复杂诊断的依赖，有助于早期发现并改善临床管理。

研究背景与问题：慢性肝病（chronic liver disease, CLD）患者中肌少症常见，与并发症风险增加、死亡率升高及生活质量下降相关；肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）多发生于晚期CLD，肌少症在此人群还关联疾病进展加速和局部/系统治疗疗效降低。由于缺乏标准化且可及的工具，肌少症常被漏诊。欧洲老年人肌少症工作组2（EWGSOP2）推荐阶梯式诊断，但因历史和方法学原因，该框架在肝病学中未广泛采用或验证；肝病学传统以低肌肉量（low muscle mass, LMM）估计的操作性定义为主。计算机断层扫描（computed tomography, CT）为精确量化金标准，但资源密集、耗时、有辐射，不适合常规筛查；生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis, BIA）可行、可重复、低成本，但与CT仅中等相关，且受液体状态影响，失代偿肝硬化中可靠性降低；超声（ultrasound, US）无创、可及，可整合入CLD常规随访，但现有研究技术、解剖入路和目的异质，需与参考方法验证。故开展本研究评估US与BIA肌肉测量相关性和一致性及US识别肝硬化合并HCC患者LMM的准确性。研究开展及意义：研究人员开展前瞻性观察研究，纳入罗马Fondazione Policlinico Campus Bio-Medico肝癌门诊2022年3月至2023年11月连续88例肝硬化（活动性HCC或随访）患者；结论提示US是CLD患者肌少症（尤其LMM）可靠、无创筛查工具，可减少复杂诊断依赖，利于早期发现和改善管理。

关键技术方法（约220字）：队列来源同上；BIA全身分析计算四肢骨骼肌量/身高平方（ASMM/h²）；US用ACUSON Sequoia系统凸阵5C1和线阵18L探头，测股四头肌厚度（1/3和1/2点压缩及羽毛轻触读数平均，按身高m²校正为平均压缩指数（average compression index, ACI）、平均羽毛指数（average feather index, AFI））及右侧腰大肌（矢状面最大厚度算腰大肌身高比（psoas-to-height ratio, PHR），横断面面积算髂腰肌指数（iliopsoas muscle index, IPI））；两名研究者测量，10例评估观察者间重复性；统计用组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）、Pearson相关、Bland-Altman、ROC/受试者工作特征曲线下面积（AUROC）、单/双截断值及100次bootstrap内部验证。

研究结果：3.1 患者特征：通过描述性分析，88例平均年龄73±7岁，男78%，BMI27.7±5.4 kg/m²，糖尿病51%；病因病毒性40%、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）24%、酒精相关肝病（ALD）11%、代谢功能障碍和酒精相关肝病（MetALD）11%、其他14%；Child-Pugh A/B/C为80%/18%/2%，终末期肝病模型（MELD）中位9；腹水8%均轻度，肝性脑病6%，食管静脉曲张33%，肝外恶性肿瘤22%；活动性HCC61%（巴塞罗那临床肝癌（BCLC）A48%、B22%、C30%）；12例（14%）肌肉量减少，16例（18%）肌力下降，仅3例（3%）二者兼有。3.2 一致性与相关性：通过ICC、相关和Bland-Altman分析，ICC0.83–0.96（AFI0.96、ACI0.94、PHR0.88、IPI0.83）。ACI与ASMM/h² r=0.35（p=0.001），AFI r=0.45（p<0.001）；PHR r=0.27（p=0.014），IPI不显著。校正性别年龄后AFI β=0.48、ACI β=0.39、PHR β=0.38均显著；Bland-Altman偏倚/LoA分别为ACI0.007（?0.239至0.253）、AFI0.021（?0.205至0.247）、PHR0.014（?0.251至0.280）。3.3 判别能力：通过ROC和单/双截断及内部验证，AFI的AUROC最高0.81，单截断0.789时敏感度0.83、特异度0.72、阴性预测值（NPV）95.00%；PHR AUROC0.75，截断22.21时敏感度0.92、特异度0.58、NPV97.62%；ACI AUROC0.71，截断0.457时敏感度0.75、特异度0.69、NPV94.23%；IPI AUROC0.63，NPV73.33%、阳性预测值（PPV）6.67%。双截断改善NPV和特异度：AFI下阈值特异度90%、上阈值NPV97.22%；PHR下阈值特异度92%、上阈值敏感度92%、NPV97.67%。校正年龄性别后AFI AUROC仍最高0.81，其次PHR0.79、ACI0.76、IPI0.75。

讨论与结论翻译：讨论总结：该研究属于首批系统探讨US与BIA肌肉量评估相关性和一致性的研究之一，显示US在CLD患者中识别LMM的潜力，可作为排除LMM的筛查工具，将BIA等深入评估留给US初筛风险者。股四头肌AFI和ACI诊断性能和可重复性更优，AFI的AUROC最高且最平衡，PHR敏感性最高。高NPV受LMM低患病率影响；AFI等适用于低-中患病率下减少不必要诊断。双截断策略可使需BIA评估的不确定范围降至42%，提示可安全减少BIA评估、提高效率并可能降低费用。现有US研究异质，缺乏标准化和外部验证；Tandon et al.、Becchetti and Berzigotti等强调US潜力和局限。本研究显示显著但中等相关、良好一致性和判别LMM能力，支持US作为排除试验；双截断灰区约40%，与低患病率筛查试验（FIB-4、NFS）相似。局限：队列为无明显液体潴留、活动或既往非晚期HCC，不能外推所有CLD；仅评估LMM而非完整EWGSOP2算法；未用CT而以BIA为务实对照，BIA受液体状态影响且水化/利尿剂时间未标准化；缺乏外部队列，已内部验证；未来应以CT衍生的第三腰椎骨骼肌指数（L3-SMI）为参考、使用Sergi et al.方程计算ASMM。结论翻译：本研究支持US指标，尤其AFI和ACI，作为肌少症（特别是LMM）无创筛查的有前景且可靠工具；其判别力支持在LMM低至中度患病率环境中排除LMM。未来应在更大队列中以CT衍生的L3-SMI为参考验证，促进临床转化，探索预后标志物作用，并进一步阐明肌力相对于肌肉量的作用，与当前老年医学和内科实践指南一致。