盆腔放疗后迟发性泌尿系统不良反应管理：一项范围综述

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Management of late urinary side effects after pelvic radiation therapy: a scoping review

　　

中文翻译： 盆腔放疗（radiation therapy, RT）应用于约半数盆腔恶性肿瘤患者，包括前列腺癌、结直肠癌及妇科肿瘤，是该类疾病根治性及辅助性治疗的核心手段之一。尽管调强放疗（intensity-modulated RT, IMRT）和图像引导放疗（image-guided RT, IGRT）等治疗技术的进步改善了靶区定位并减少了对正常组织的剂量暴露，但泌尿系统与盆腔放疗野在解剖上的邻近性使得迟发性泌尿系统不良反应仍然是治疗中重要且持续存在的临床后果。 盆腔放疗后的迟发性泌尿系统不良反应代表了一个广泛且临床异质性显著的损伤谱，涵盖血尿、刺激性下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）、尿道及输尿管狭窄、瘘管、由慢性尿耻骨联合瘘导致的耻骨骨髓炎及盆腔脓毒症，直至终末期泌尿系统损伤。这些不良反应通常在放疗暴露后数月至数年出现，其机制涉及微血管损伤、进行性纤维化和慢性炎症改变，这些过程损害组织愈合能力，并增加侵蚀、感染和狭窄的易感性。根据放疗肿瘤学组/欧洲癌症研究与治疗组织（Radiation Therapy Oncology Group/European Organisation for Research and Treatment of Cancer, RTOG/EORTC）迟发放射性损伤标准或常见不良事件术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE）评分，2级或以上泌尿生殖系统不良反应影响约12%至27%的患者。 迟发性泌尿系统不良反应的后果不仅限于解剖学损伤，还导致慢性睡眠中断、社交和职业退缩，以及生活质量的显著且持久下降。管理因放疗改变了手术成功本身的含义而更加复杂：尿道通畅可能以压力性尿失禁为代价得以恢复；血尿可能得到控制但会复发；挽救性手术尽管具有显著并发症，仍可能产生最持久的缓解效果。 尽管具有上述临床重要性，现有证据基础因人群异质性、结局定义不一致、随访不统一，以及联合治疗队列中缺乏对受照患者的独立结局报告而呈现碎片化。现有综述仅孤立地探讨单一综合征或干预措施；据研究人员所知，尚无研究系统梳理放疗后泌尿系统不良反应在管理路径中的完整谱系。对于管理长期幸存者的临床医生而言，这种碎片化导致在将治疗策略与损伤模式和严重程度相匹配方面缺乏整合性指导。 鉴于文献的高度异质性，本研究选择范围综述方法学。本范围综述系统梳理了盆腔放疗后迟发性泌尿系统不良反应的当代管理文献，旨在为临床医生提供管理策略、各策略所适用的综合征及其支持证据的优势与局限性概述，以促进对这些患者的有效管理。

论文解读文章

一、研究背景与问题

盆腔放疗是前列腺癌、结直肠癌和妇科恶性肿瘤等盆腔肿瘤患者的重要治疗手段，约半数患者接受该治疗。尽管调强放疗和图像引导放疗等现代技术改善了肿瘤靶区精度并降低正常组织剂量暴露，但由于泌尿系统解剖位置与盆腔放疗野高度邻近，迟发性泌尿系统不良反应仍是放疗后重要且持久的临床问题。这类不良反应临床谱系广泛，涵盖血尿、刺激性下尿路症状、尿道和输尿管狭窄、瘘管、慢性尿耻骨联合瘘导致的耻骨骨髓炎、盆腔脓毒症乃至终末期泌尿系统损伤。其发病机制涉及微血管损伤、进行性纤维化和慢性炎症改变，通常在放疗后数月至数年出现。根据RTOG/EORTC标准或CTCAE标准，2级及以上泌尿生殖系统不良反应发生率约为12%至27%。这些不良反应不仅造成解剖损伤，还导致慢性睡眠障碍、社交和职业退缩以及生活质量显著持久下降。放疗还改变了治疗成功的定义本身：尿道通畅可能以压力性尿失禁为代价，血尿可能受控但会复发，挽救性手术尽管并发症显著仍可能提供最持久的缓解。然而，现有证据因人群异质性、结局定义不一致、随访不统一以及混合治疗队列中缺乏对受照患者的独立报告而碎片化。已有综述仅孤立探讨单一综合征或干预措施，尚无研究系统梳理放疗后泌尿系统不良反应的完整管理路径。因此，本研究采用范围综述方法，系统梳理当代管理文献，为临床医生提供管理策略、适用综合征及证据优势与局限的全面概述。

二、研究方法概述

研究人员依据系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展声明（PRISMA-ScR）指南开展范围综述，采用参与者、概念和背景（PCC）框架构建研究问题。检索PubMed和Embase数据库，纳入2015年1月1日至2026年4月29日发表的英文原始研究，包括随机对照试验、前瞻性队列研究和回顾性队列研究。纳入标准要求所有患者均接受盆腔放疗，且研究报告管理干预的临床结局。排除仅报告急性不良反应、剂量学或预防研究、叙述性综述、评论、会议摘要及样本量不超过5例的病例系列。标题和摘要筛选由一名研究人员完成，全文评估由两名研究人员独立进行，审阅者间一致性为90.8%。研究人员将纳入研究按泌尿系统综合征类别和主要管理路径两个独立维度进行分类。综合征类别包括放射性膀胱炎和血尿、刺激性LUTS、压力性尿失禁、尿道狭窄、输尿管狭窄、瘘管和耻骨骨髓炎及终末期泌尿系统损伤。管理路径分为膀胱保留、重建和挽救三类。数据提取涵盖发表年份、研究设计、样本量、癌症部位、干预措施、随访时长、结局定义、患者报告结局指标、不良反应及再干预需求。由于干预针对不同疾病严重程度和综合征，未进行荟萃分析，结果以叙述性综合呈现。

三、研究结果

膀胱保留管理路径

高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy, HBOT）是放射性膀胱炎最具循证支持的治疗手段。一项随机对照试验显示，HBOT较标准治疗使扩展前列腺癌指数复合量表（EPIC）泌尿总分提高10.1分，膀胱镜下改善率64%对18%；5年非对照随访中，70例接受HBOT治疗的患者平均EPIC泌尿总分仍较基线高19.1分，68.6%在治疗后6个月达到应答。多项回顾性队列研究支持HBOT疗效，血尿控制率介于64.8%至92.4%之间，复发率24.7%至26.8%。早期治疗与更好应答和更低复发相关。一项双中心回顾性比较显示，2.5个绝对大气压（ATA）方案较2.0 ATA方案1年血尿复发率更低（19.5%对38.5%）。膀胱内灌注透明质酸钠在随机对照试验中较生理盐水改善血尿、疼痛及King's健康问卷各维度。多项前瞻性及回顾性研究支持糖胺聚糖替代疗法对症状为主型膀胱损伤的获益。经尿道膀胱电灼术、绿激光膀胱光凝术及980纳米二极管激光凝固术用于控制复发性血尿，单次治疗后完全缓解率76.2%至82.7%。膀胱内纤维蛋白胶在传统治疗失败后完全缓解率80%。膀胱内甲醛灌注可快速控制严重出血，但后续膀胱功能障碍和膀胱切除仍是顾虑。膀胱内同种异体富血小板裂解液在9例患者中全部实现血尿完全缓解，中位56个月无复发。RADA16自组装肽膀胱镜下应用在93%患者中改善血尿，但随访仅4个月。抗血小板或抗凝治疗是住院和复发的重要预测因素，膀胱V70与挽救性放疗后住院风险相关。

重建管理路径

尿道狭窄修复方面，会阴入路尿道成形术（excision and primary anastomosis, EPA）在放疗相关球膜部狭窄中成功率86.9%，但32.1%出现压力性尿失禁，21.9%后续需人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter, AUS）。背侧嵌入颊黏膜移植物尿道成形术复发率17.7%，新发压力性尿失禁8.1%。保守治疗如扩张、直视下尿道内切开术和间歇导尿在80%患者中避免重建或永久导管，适用于虚弱合并症患者。Optilume药物涂层球囊扩张在81.1%患者中实现免再干预，但随访较短。人工尿道括约肌植入方面，经海绵体（transcorporal, TC）放置较标准放置显著降低主要并发症（14.8%对56%）、取出率（7.4%对39%）和修复率（7.4%对33%）。放疗至AUS植入时间间隔与装置失败无显著关联，较大袖套尺寸具保护作用，较高ASA分级增加风险。输尿管狭窄处理中，腔内泌尿外科治疗总体成功率59%，机器人重建成功率96%；狭窄长度超过2厘米（OR 6.4）和放疗时同步化疗（OR 8.9）是复发的独立预测因素。机器人回肠输尿管替代术临床成功率97.1%，即使双侧长段病变亦可处理。膀胱扩大成形术在切除手术同期进行时结局最佳，延迟扩大的患者出现导管依赖、瘘管和后续膀胱切除。

挽救管理路径

挽救性尿流改道用于严重、难治或破坏性疾病，通常伴或不伴膀胱切除。研究显示挽救性改道可减少疼痛、输血和住院，尽管并发症发生率较高。约11%的放射性膀胱炎患者最终需根治性膀胱切除。终末期泌尿系统损伤患者中，挽救手术尽管并发症显著，仍可能提供最持久的症状缓解。

四、讨论与结论

本范围综述揭示了盆腔放疗后迟发性泌尿系统不良反应管理的完整证据图谱。HBOT拥有最强的随机对照长期证据，是放射性膀胱炎的核心治疗手段，但开放标签设计使患者报告的主要结局易受偏倚影响。尿道狭窄修复可恢复通畅，但复发和尿失禁仍常见，提示治疗成功需以功能结局而非单纯解剖通畅来定义。挽救性尿流改道可减少疼痛、输血和住院，尽管并发症率高，仍可能在特定患者中提供最持久缓解。证据支持及时转诊和关于挽救性手术的共同决策。现有文献以非对照回顾性系列为主，结局定义和随访不一致，限制了证据强度。未来研究应统一结局定义，开展前瞻性比较研究，并关注患者报告结局和长期功能结局。