《Brain and Spine》：Higher Risk, Lower Recurrence: A Year of Risk-Adapted Twist-Drill Craniostomy with Pressure-Controlled Fibrinolytic Irrigation Therapy for Chronic Subdural Hematoma
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慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, cSDH）在老年及医学脆弱人群中尤为常见。症状性cSDH通常需要及时治疗，因为手术延迟可能恶化功能预后；同时，虚弱与合并症增加围手术期风险，因此限制手术及麻醉负担的方法更具吸引力。钻孔颅骨切
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, cSDH）在老年及医学脆弱人群中尤为常见。症状性cSDH通常需要及时治疗，因为手术延迟可能恶化功能预后；同时，虚弱与合并症增加围手术期风险，因此限制手术及麻醉负担的方法更具吸引力。钻孔颅骨切开术（twist-drill craniostomy, TDC）联合闭合式硬膜下引流可在局部麻醉下于床旁实施，是一种资源节约型替代方案，但其复发率较高，限制了更广泛的应用。为降低复发率，研究人员引入了TDC联合压力控制纤溶冲洗疗法（TDC-FIT），并基于既往机构经验与复发模式，实施了风险适应性治疗算法，优先将TDC-FIT分配给膜性及复发或持续性cSDH。本研究描述了该结构化实施首年的结果，在手术层面及患者层面评估了与三个月再手术率的关联，并记录了手术相关并发症及功能预后。主要研究问题为在风险适应性治疗方案中，TDC-FIT相较于传统TDC的同侧再手术率。研究为单中心观察性实施研究，纳入2025年1月1日至12月31日期间连续接受cSDH手术治疗的患者，共208例手术（139例患者），其中TDC-FIT 43例（20.7%），传统TDC 165例（79.3%）。主要复发分析纳入191例手术（130例患者）。TDC-FIT优先用于高风险血肿（89.7%为膜性形态，56.4%为复发或持续性表现）。主要分析中，TDC-FIT术后再手术率为2/39（5.1%），传统TDC为35/152（23.0%），风险比（risk ratio, RR）为0.22（95% CI 0.05–0.93；P = 0.040），绝对风险差为?17.9个百分点（95% CI ?28.5至?7.3；P = 0.001）。调整膜性形态及复发或持续性表现后，调整RR为0.16（95% CI 0.03–0.74；P = 0.020）。全队列治疗失败敏感性分析中，TDC-FIT失败率为14.0%，传统TDC为29.1%（RR 0.48，95% CI 0.22–1.05；P = 0.066）。患者层面敏感性分析均倾向于TDC-FIT但估计不精确。安全性方面，手术相关并发症在TDC-FIT后为14.0%，传统TDC后为7.3%（RR 1.92，95% CI 0.75–4.91；P = 0.174），差异未达统计学显著性，但置信区间宽，不能排除临床重要危害。功能预后总体良好，mRS 0–3比例从术前49.6%升至末次评估的88.5%（P < 0.001）。三个月内全因死亡率为6.5%。研究人员得出结论：在风险适应性算法实施首年，TDC-FIT与传统TDC相比，同侧再手术率更低，尽管其优先用于更高风险的复发性和膜性cSDH；患者层面估计方向一致但不精确；TDC-FIT后手术相关并发症更常见，但差异未达显著性。TDC-FIT可能为高风险cSDH构型提供有前景的手术替代方案，但需前瞻性对照研究确认其疗效与安全性。
论文解读
一、研究背景与问题
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, cSDH）是神经外科常见疾病，尤其高发于老年及医学脆弱人群。症状性cSDH通常需要及时手术干预，因为手术延迟可能恶化患者的功能预后。然而，老年患者常伴有虚弱和多种合并症，围手术期风险较高，因此创伤更小、麻醉负担更低的手术方式具有显著吸引力。钻孔颅骨切开术（twist-drill craniostomy, TDC）联合闭合式硬膜下引流可在床旁局部麻醉下完成，避免了全身麻醉、钻孔凹陷及手术室调度依赖等负担，是一种资源节约型微创方案。但TDC术后复发率较高，尤其在膜性（membranous）或机化性血肿构型中更为突出，这限制了其更广泛的临床应用。既往研究显示，传统TDC的再手术率可达约30%。为克服这一局限，研究人员在此前机构经验基础上，引入了TDC联合压力控制纤溶冲洗疗法（TDC-FIT），通过双腔导管连接LiquoGuard? 7脑脊液管理系统，以压力控制方式灌注尿激酶溶液进行局部纤溶冲洗，以期改善膜性及机化性血肿的引流效果，降低复发率。基于既往观察到的复发模式，研究团队制定了风险适应性治疗算法，优先将TDC-FIT分配给膜性及复发或持续性cSDH患者。本研究旨在报告该算法结构化实施首年（2025年）的临床结果，评估TDC-FIT与传统TDC在三个月同侧再手术率方面的差异，并记录手术相关并发症及功能预后。
二、研究设计与主要结论
本研究为单中心观察性实施研究，在三级转诊中心开展，使用前瞻性收集的临床数据进行回顾性分析。纳入2025年1月1日至12月31日期间所有连续接受cSDH手术治疗的患者。患者层面记录每位患者的基本特征和功能预后，以最早治疗表现为基线；手术层面将每个治疗侧分别考虑，患者可贡献多次手术并接受两种治疗方式。总体队列包含139例患者的208例手术，其中TDC-FIT 43例（20.7%），传统TDC 165例（79.3%）。主要复发分析纳入191例手术（130例患者），排除17例因技术失败、急性术后出血、死亡等原因无法评估复发结局的手术。研究的主要发现是：在风险适应性分配下，TDC-FIT优先用于更高风险的血肿构型（89.7%为膜性形态，56.4%为复发或持续性表现），但其三个月同侧再手术率仅为5.1%（2/39），显著低于传统TDC的23.0%（35/152），风险比（risk ratio, RR）为0.22（95% CI 0.05–0.93；P = 0.040），绝对风险差为?17.9个百分点（95% CI ?28.5至?7.3；P = 0.001）。调整膜性形态及复发或持续性表现后，调整RR为0.16（95% CI 0.03–0.74；P = 0.020）。全队列治疗失败敏感性分析（将17例排除手术均计为失败）显示，TDC-FIT失败率为14.0%，传统TDC为29.1%，RR为0.48（95% CI 0.22–1.05；P = 0.066），方向与主要分析一致但未达统计学显著性。患者层面敏感性分析中，膜性血肿亚组TDC-FIT再手术率为5.3%（1/19），传统TDC为30.9%（17/55），Fisher精确检验P = 0.030；指数手术分析中分别为6.3%（1/16）和24.6%（28/114），P = 0.120；首次复发或持续性发作分析中分别为5.6%（1/18）和36.4%（4/11），P = 0.054。三项患者层面分析均倾向于TDC-FIT但估计不精确。安全性方面，手术相关并发症在TDC-FIT后为14.0%（6/43），传统TDC后为7.3%（12/165），RR为1.92（95% CI 0.75–4.91；P = 0.174），差异未达统计学显著性，但宽置信区间不能排除临床重要危害。功能预后总体良好，mRS 0–3比例从术前49.6%（69/139）升至末次评估的88.5%（123/139），57例患者从mRS 4–6改善至0–3，配对McNemar检验P < 0.001。三个月内全因死亡率为6.5%（9/139），其中住院期间死亡3例（2.2%），出院后死亡6例（4.3%）。研究的重要意义在于，TDC-FIT在优先处理更高风险血肿的情况下仍显示出显著更低的再手术率，提示压力控制冲洗联合局部纤溶可能有效改善膜性及机化性血肿的引流效果，为高风险cSDH构型提供了一种有前景的微创手术替代方案，但需前瞻性对照研究进一步确认。
三、关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：风险适应性治疗分配算法，基于术前影像评估将膜性形态及复发或持续性cSDH归类为高风险构型并优先分配TDC-FIT；TDC-FIT技术，采用双腔硅胶导管连接LiquoGuard? 7脑脊液管理系统（M?ller Medical GmbH，德国），以压力控制方式灌注尿激酶溶液进行局部纤溶冲洗，通常持续3–5天至血肿清除后转为被动引流；传统TDC技术，在床旁局部麻醉下于额部或顶部隆起处钻孔并放置被动硬膜下引流管，一般2–3天后拔除；抗栓药物管理方案，包括立即停药、维生素K拮抗剂（VKA）以凝血酶原复合物（PCC）和维生素K1逆转、直接口服抗凝药（DOAC）以PCC管理，并在血小板计数≥70×109/L、国际标准化比值<1.2、部分凝血活酶时间<38秒后实施手术；统计分析方法，采用修正泊松回归（modified Poisson regression）估计风险比（RR），线性概率模型估计绝对风险差，均使用患者聚类稳健标准误（CR1）及有限样本校正，并进行患者层面敏感性分析。样本队列来源于单中心三级转诊中心2025年全年连续收治的cSDH手术患者。
四、研究结果
4.1 总体患者与手术队列
2025年期间共对139例患者实施208例手术，其中TDC-FIT 43例（20.7%），传统TDC 165例（79.3%）。52例患者（37.4%）接受了一次以上手术。14例患者（10.1%）仅接受TDC-FIT，101例（72.7%）仅接受传统TDC，24例（17.3%）接受两种治疗。患者中位年龄78岁（IQR 69.5–85.0），92例（66.2%）为男性。74/138例患者（53.6%）存在膜性血肿，50例（36.0%）接受抗栓治疗。6例患者（4.3%）接受了脑膜中动脉（MMA）栓塞。三个月内再手术发生于31/131例患者（23.7%）。17例手术（4例TDC-FIT和13例传统TDC）因技术失败、导管异位、急性术后出血、死亡等原因被排除出主要复发分析，主要分析因此纳入130例患者的191例手术。
4.2 主要手术层面分析
主要分析纳入39例TDC-FIT手术（20.4%）和152例传统TDC手术（79.6%）。TDC-FIT组中89.7%（35/39）为膜性形态，56.4%（22/39）为复发或持续性表现；传统TDC组中44.7%（68/152）为膜性形态，9.2%（14/152）为复发或持续性表现。TDC-FIT术后再手术率为5.1%（2/39），传统TDC为23.0%（35/152）。患者聚类分析显示TDC-FIT与更低的再手术风险相关（RR 0.22，95% CI 0.05–0.93；P = 0.040），绝对风险差为?17.9个百分点（95% CI ?28.5至?7.3；P = 0.001）。调整膜性形态和复发或持续性表现后，调整RR为0.16（95% CI 0.03–0.74；P = 0.020），该估计因事件稀疏和组间重叠有限而被视为探索性。
4.3 敏感性分析
全队列治疗失败分析（208例手术，139例患者）中，TDC-FIT失败率为14.0%（6/43），传统TDC为29.1%（48/165），患者聚类RR为0.48（95% CI 0.22–1.05；P = 0.066），绝对风险差为?15.1个百分点（95% CI ?28.2至?2.1；P = 0.023）。74例膜性血肿患者中，TDC-FIT再手术率为5.3%（1/19），传统TDC为30.9%（17/55；RR 0.17，95% CI 0.02–1.19；Fisher精确P = 0.030）。指数手术分析中，TDC-FIT再手术率为6.3%（1/16），传统TDC为24.6%（28/114；RR 0.26，95% CI 0.04–1.74；Fisher精确P = 0.120）。首次复发或持续性发作分析中，TDC-FIT再手术率为5.6%（1/18），传统TDC为36.4%（4/11；RR 0.15，95% CI 0.02–1.20；Fisher精确P = 0.054）。三项患者层面分析均倾向于TDC-FIT但估计不精确。
4.4 安全性结局
全安全性队列（208例手术）中，手术相关并发症在TDC-FIT后为14.0%（6/43），传统TDC后为7.3%（12/165），患者聚类RR为1.92（95% CI 0.75–4.91；P = 0.174）。主要并发症在TDC-FIT后为11.6%（5/43），传统TDC后为6.7%（11/165；RR 1.74，95% CI 0.63–4.85；P = 0.286）。TDC-FIT组主要并发症包括导管移位需侵入性处理2例（4.7%）、导管置入非预期颅内腔隙2例（4.7%）、术后出血需紧急清除1例（2.3%）；传统TDC组包括术后出血5例（3.0%）、导管移位3例（1.8%）、导管异位2例（1.2%）、硬膜下积脓1例（0.6%）。患者层面，17/139例患者（12.2%）经历至少一次手术相关并发症，其中15例（10.8%）为主要并发症。4例传统TDC患者（2.9%）经历严重全身性医学事件，TDC-FIT组无此类事件。
4.5 功能预后、随访与死亡率
139例患者均获得术前及术后mRS评估（9例死亡编码为mRS 6）。mRS 0–3比例从术前49.6%（69/139）升至末次评估的88.5%（123/139），mRS 4–6从50.4%（70/139）降至11.5%（16/139）。57例患者从mRS 4–6改善至0–3，3例反向恶化，79例保持不变（精确McNemar检验P < 0.001）。中位临床和影像随访时间为122天（IQR 78–189）。三个月内9例患者（6.5%）死亡，其中住院期间3例（2.2%），出院后6例（4.3%）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，TDC-FIT在优先处理更高风险血肿构型的情况下仍显示出显著更低的再手术率，这一发现值得关注。既往机构队列报告传统TDC的手术层面再手术率约为30%，而本研究TDC-FIT组仅5.1%。在膜性血肿患者层面分析中，TDC-FIT再手术率为5.3%，传统TDC为30.9%，绝对差异达25.6个百分点。全队列治疗失败分析的方向与主要分析一致但未达统计学显著性，宽置信区间提示存在不确定性。当前对cSDH病理生理的理解将其描述为新生膜形成、脆弱血管和反复微出血驱动的炎症和血管生成过程，膜的存在是再手术的最强预测因素之一。压力控制冲洗和局部纤溶可能改善导管对凝固成分的引流，从而解决传统TDC的机械局限性，但本研究未测量血肿体积、分隔、残余体积、膜消退或生物学标志物，所提出的机制仍属推测。TDC-FIT组并发症发生率数值上更高（14.0%对7.3%），差异未达统计学显著性，但宽置信区间不能排除临床重要危害，多数事件涉及导管移位或放置问题。功能预后总体良好，83.5%的患者术后改善。MMA栓塞在本队列中使用有限（4.3%），TDC-FIT实现约5%的复发率可能潜在地减少对辅助MMA栓塞的需求，但本研究未设计用于比较两者，不能得出相对疗效的结论。研究局限性包括单中心观察性设计、非随机治疗分配、治疗组间重叠有限、事件数少导致精度不足、未系统记录治疗选择的放射学和临床决定因素、排除技术失败手术可能引入选择偏倚等。研究结论为：在风险适应性算法实施首年，TDC-FIT与传统TDC相比同侧再手术率更低，尽管其优先用于更高风险的复发性和膜性cSDH；患者层面估计方向一致但不精确；TDC-FIT后手术相关并发症更常见但差异未达显著性。TDC-FIT可能为高风险cSDH构型提供有前景的手术替代方案，但需前瞻性对照研究确认其疗效与安全性，并明确其相对于传统TDC、其他手术方式及辅助MMA栓塞的角色定位。
