腹腔镜结直肠手术术后加速康复的结局：一项系统性结局图谱研究与描述性分析，旨在制定核心结局指标集

《Annals of Surgery》：Outcomes of enhanced recovery after surgery in laparoscopic colorectal surgery: a systematic outcome mapping study and descriptive analysis to inform a core outcome set

　　

背景：加速康复外科（ERAS）方案已改变了腹腔镜结直肠外科的围手术期护理，旨在优化患者结局。然而，随机对照试验（RCTs）中报告结局的异质性限制了证据综合和临床应用。亟需核心结局指标集（COS）来标准化结局报告并增强研究可比性。本研究旨在系统映射腹腔镜结直肠外科 ERAS RCTs 中报告的结局，为开发针对该子领域的定制化 COS 提供基础。

方法：遵循 PRISMA 指南，我们检索了 PubMed、Embase 和 Cochrane Library 数据库中从建库至 2025 年 4 月发表的评估腹腔镜结直肠外科 ERAS 方案的 RCTs。纳入标准为将 ERAS 干预与标准护理或其他 ERAS 变体进行比较的 RCT。提取并分类研究特征、干预措施和报告结局的数据，使用叙事综合方法将其归入领域。分析结局频率和测量变异性。使用 Cochrane 偏倚风险 2 工具评估偏倚风险。

结果：从 57 项纳入的 RCTs（n = 7502 名患者）中，在 9 个领域确定了 86 个独立结局：胃肠道恢复（25.6%，例如首次排气时间，占研究的 45.6%），术后疼痛（18.6%，例如视觉模拟评分法疼痛评分，31.6%），住院（14.0%，例如住院时长，38.6%），术后并发症（15.1%），身体功能（9.3%），免疫和炎症反应（7.0%），患者报告结局（4.7%），术后恶心呕吐（3.5%），以及经济结局（2.3%）。结局定义和测量工具差异很大，缺乏一致的标准。

结论：本研究强调了 ERAS 结局报告的异质性，凸显了对 COS 的需求。确定的领域和结局为标准化研究、提高证据质量和指导临床实践提供了基础。

引言
腹腔镜结直肠外科是一种微创方法，与开腹手术相比，提供了减少术后疼痛和更快恢复的优势[1,2]。加速康复外科（ERAS）方案是基于证据的多学科护理路径，整合了术前优化、多模式镇痛、早期活动和早期口服进食，以减少手术应激并加速包括腹腔镜结直肠手术在内的患者恢复[3,4]。这些方案旨在改善临床结局和患者体验。然而，临床试验中结局报告的不一致使得评估 ERAS 的有效性变得复杂。透明和标准化的研究报告，包括方法论和工具的清晰记录，对于确保研究的可重复性和可比性至关重要。随着支持 ERAS 的证据日益增长，选择有意义的、标准化的结局指标用于随机对照试验（RCTs）对于准确评估 ERAS 的影响至关重要。

2016 年，关于结直肠癌（CRC）外科结局的共识研究强调了标准化结局指标的关键需求，从数据来源中识别出 1216 个结局，并提炼为包含 91 个领域的问题naire[5]。通过涉及患者和专业人员的稳健德尔菲过程，该研究建立了用于 CRC 外科试验的包含 12 个领域的核心结局指标集（COS），包括 5 个围手术期结局（例如吻合口漏、手术部位感染），4 个生活质量结局（例如粪失禁、便急），以及 3 个肿瘤学结局（例如长期生存）。虽然 McNair COS 为 CRC 外科提供了有价值的框架，但其广泛范围涵盖了开腹和腹腔镜方法，并包括了与腹腔镜结直肠外科 ERAS 方案的围手术期恢复重点相关性较低的长期肿瘤学结局。此外，ERAS 特异性 RCTs 中结局报告持续存在的异质性表明，McNair COS 在此背景下的采用有限，这可能是由于其缺乏针对 ERAS 相关结局（如胃肠道恢复或术后疼痛）的定制化指导。本研究使用系统映射和描述性分析来总结腹腔镜结直肠外科 ERAS RCTs 中报告的结局，作为信息开发定制化 COS 的基础步骤。这种方法与有效性试验核心结局指标（COMET）计划相符，该计划建议在开展德尔菲研究达成利益相关者共识之前，先进行初步文献综述以识别现有结局[5]。本结局映射研究旨在补充而非与潜在的未來共识努力（如 ERAS 学会主导的努力）竞争，通过提供全面的证据基础，可以简化德尔菲过程并确保利益相关者研讨会受最新 RCT 数据的信息，从而增强最终 COS 的稳健性和相关性。该 COS 旨在通过定义测量什么以及如何测量，促进跨研究比较并减少结局报告偏倚。进一步支持标准化需求的是，2021 年关于围手术期和麻醉护理（COMPAC）的研究使用改良德尔菲过程为围手术期试验开发了 COS，以解决 RCTs 系统综述中观察到的结局报告不一致问题[6]。COMPAC 核心集包括五个领域：死亡率/生存率，围手术期并发症，资源使用（例如住院时长），短期恢复，以及较长期的恢复（例如健康相关生活质量），强调临床和以患者为中心的结局。这些努力强调了 COS 在改善试验结果可比性和临床适用性方面的价值。

过去十年，在标准化结直肠外科研究结局报告方面做出了努力[7-11]。ERAS 学会，一个由临床医生和研究人员组成的国际团体，自 2010 年以来一直合作，以提高 ERAS 试验的相关性和可比性[12]。为腹腔镜结直肠外科的 ERAS 建立 COS 需要系统综述和利益相关者共识，涉及外科医生、麻醉师、患者和决策者[13]。根据 COMET 计划的指导，2016 年的初步工作确定了五个围手术期结局领域（包括吻合口漏），四个生活质量结局领域（包括便急和粪失禁），以及三个肿瘤学结局领域（包括长期生存）[5]。然而，这些领域虽然对于 CRC 外科很全面，但并未完全解决 ERAS 方案中优先考虑的特定围手术期恢复结局，如首次排气时间或早期活动，也没有为腹腔镜 ERAS 背景下这些结局提供标准化的测量工具。通过映射 ERAS RCTs 中结局的范围和变异性，本研究为随后的德尔菲研究提供了必要的准备工作，以优先选择和选取 COS 的结局，纳入专家和利益相关者的意见，以确保科学和临床相关性。

然而，尚未就这些领域的标准化测量工具达成共识。最近，ERAS 学会推荐利益相关者研讨会来解决分歧，特别是关于患者报告结局（PROMs）的分歧[14,15]。本研究的主要目的是系统映射结局，以评估截至 2025 年 4 月发表的腹腔镜结直肠外科 ERAS RCTs 中报告结局的范围和变异性。次要目的是将这些结局分类到领域，为开发 COS 提供描述性基础，以告知报告标准和未來共识。

亮点
本研究确定了 57 项评估腹腔镜结直肠外科 ERAS 的 RCT 中的 86 个独立结局。
胃肠道恢复和术后疼痛是最常报告的领域。
本研究强调了各试验间结局定义和测量方法的显著异质性。
患者报告结局和经济结局的报告不足揭示了研究缺口。
本研究为制定标准化 COS 以提高 ERAS 试验一致性提供了基础。

方法与材料
本研究按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南[16]进行，并在 PROSPERO 注册（CRD42024573344）。本研究完全遵循适用的 PRISMA 2020 清单项目，详细清单见补充数字内容清单，地址：http://links.lww.com/JS9/F408。研究方法旨在识别和表征评估腹腔镜结直肠外科 ERAS 方案的 RCT 中使用的结局测量指标。本工作也已按照 AMSTAR 2（系统综述评估测量工具）指南进行报告（补充数字内容指南，地址：http://links.lww.com/JS9/F406）[17]。根据 TITAN 2025 指南[18]，我们声明在本研究的设计、实施或撰写中未使用任何人工智能工具或模型（补充数字内容 TITAN 指南清单，地址：http://links.lww.com/JS9/F407）。

检索了 PubMed、Embase 和 Cochrane Library，以识别从建库至 2025 年 4 月发表的评估腹腔镜结直肠外科 ERAS 方案的英文 RCTs。检索词包括“（Laparoscopic Colorectal Surgery OR Colorectal Surgery [MeSH]）AND（Enhanced Recovery After Surgery OR ERAS OR Fast Track）AND（Randomized OR RCT [tw]）”。手动检索了已发表研究的参考文献，ERAS 学会指南[12,19,20]，以及相关系统综述。使用“腹腔镜结直肠外科”和"ERAS"查询了 ClinicalTrials.gov，筛选状态为已完成、正在招募或尚未招募的干预研究。完整检索策略，包括筛选和限制条件，见补充数字内容文件 1，地址：http://links.lww.com/JS9/F409。由于灰度文献（如会议摘要）结局报告不完整，可能损害用于 COS 开发的可靠结局映射，因此将其排除。仅纳入具有详细结局定义和测量工具的已发表 RCT，以确保数据可靠性并避免来自 ClinicalTrials.gov 等来源的重复。检索并汇总了合格 RCT 中报告的所有结局及其测量仪器。

基于标题和摘要，筛选由三名研究人员独立进行。纳入比较腹腔镜结直肠外科（包括结肠、直肠或结直肠手术）中 ERAS 方案（例如镇痛焦点、胃肠道恢复或完整 ERAS 方案）与标准护理或其他 ERAS 变体的 RCT。排除非随机、仅关注开腹手术或不报告 ERAS 特异性结局的研究。对于在 ClinicalTrials.gov 上识别的试验，仅考虑符合纳入标准的已发表文章，以确保完整的结局报告并避免重复。对于使用患者内比较（例如，分体设计）的试验，仅纳入在其方法中明确声明随机化的研究。如果摘要中随机化不清晰，则获取并筛选全文。数据提取由三名研究人员使用标准化表格独立进行。差异通过讨论解决，必要时由第四名研究人员作为仲裁者。评估已发表文章与试验方案之间的重复项由两名研究人员进行，当两者都存在时，仅从已发表文章中提取数据。

提取的信息包括试验的发表年份，国家/地区，手术部位/类型，ERAS 干预类型，研究设计（单中心或多中心），结局领域，结局测量指标，以及是否定义了主要结局。对于每项研究，我们评估了报告了哪些结局领域以及用于测量它们的具体工具。由于缺乏国际上商定的功能恢复定义，将其定义为手术后的身体或日常活动能力的评估，超出主要终点，包括活动能力（例如行走、爬楼梯）或日常任务（例如穿衣、洗澡），通过 Barthe Index 或 6 分钟步行测试等工具进行评估。孤立运动（例如腿部运动）被排除，除非作为更广泛功能评估的一部分。

使用 Cochrane 偏倚风险 2（RoB 2）工具评估单个研究的偏倚风险，评估领域包括随机化过程，偏离预定干预，缺失结局数据，结局测量，以及选择性报告。两名审阅者独立评估每项研究，差异由第三名审阅者解决。本研究未进行确定性评估，因为其重点在于结局映射和分类以信息 COS，而不是评估特定结局证据的质量或信心。

数据综合方法
目的是映射和分类结局及其测量方法以信息 COS，与 COMET 关于 COS 开发第一步进行描述性文献综述的建议相符[5]。预计 ERAS RCTs 中结局定义和测量工具存在异质性，我们计划进行结构化叙事综合，因为荟萃分析需要可比的结局。该方法包括：（1）根据现有 COS 框架将结局分类为主题领域（例如围手术期并发症，恢复指标，PROMs）；（2）计算结局报告频率以及适用时的测量值范围/中位数；（3）定性分析定义和工具的变异性，以评估其对试验可比性的影响。

结果
在 PubMed、Embase 和 Cochrane Library 进行的初始检索检索到 1841 条记录。去除重复后，剩余 1414 条记录。标题和摘要筛选排除了 1339 条记录，留下 75 条供全文审查。经过资格评估后，18 条记录因某些原因被排除，最终纳入 57 项 RCT 进入综述（补充数字内容图 S1，地址：http://links.lww.com/JS9/F409）[21–77]。研究遵循注册方案，向 PROSPERO 提交了一项修正案，包括偏倚风险评估，详情见 PRISMA 清单（补充数字内容清单，地址：http://links.lww.com/JS9/F408）。

57 项评估腹腔镜结直肠外科 ERAS 方案的纳入 RCT 显示了多样化的基线特征（表 1）。

大多数随机对照试验（RCT）发表于2016至2025年之间（41项RCT，71.9%），其次是2006至2015年（16项RCT，28.1%），其中在中国开展的比例最高（18项，31.6%），其次是英国（7项RCT，12.3%）和美国（5项RCT，8.8%）。主要手术部位为结直肠，结肠特异性手术和直肠特异性手术相对较少。ERAS干预措施各异，其中以镇痛为主的方案（43.9%）和完整的ERAS方案（17.5%）最为常见，此外还有胃肠功能恢复（17.5%）以及其他干预措施如液体疗法或运动方案。

**表1** 评估腹腔镜结直肠手术术后加速康复的随机对照试验基线特征

| 特征 | 汇总（N = 57项RCT） |
|------|---------------------|
| **发表年份，n（%）** | |
| 2006–2010 | 1（1.8） |
| 2011–2015 | 15（26.3） |
| 2016–2020 | 18（31.6） |
| 2021–2025 | 23（40.4） |
| **国家/地区，n（%）** | |
| 中国 | 18（31.6） |
| 美国 | 5（8.8） |
| 英国 | 7（12.3） |
| 其他? | 27（47.4） |
| **手术部位/类型，n（%）** | |
| 结肠 | 15（26.3） |
| 直肠 | 3（5.3） |
| 结直肠 | 36（63.2） |
| 其他? | 3（5.3） |
| **ERAS干预类型，n（%）** | |
| 镇痛为主 | 25（43.9） |
| 胃肠功能恢复 | 10（17.5） |
| 完整ERAS方案 | 10（17.5） |
| 其他干预? | 12（21.1） |
| **研究类型，n（%）** | |
| 单中心 | 47（82.5） |
| 多中心 | 10（17.5） |

RCT，随机对照试验；ERAS，术后加速康复。数据汇总自57项RCT，基于可获得的信息。

? 其他国家包括澳大利亚、比利时、加拿大、丹麦、印度、意大利、日本、荷兰、韩国和瑞士。
? 其他手术部位包括小肠手术或术式未明确说明的肠段切除研究。
? 其他干预措施包括运动方案、液体疗法、抗生素预防性用药和吻合技术。手术部位/类型根据主要手术重点进行分类；"结直肠"包括混合结肠和直肠手术。

---

**偏倚风险评估**

使用RoB 2工具（见补充数字内容表，网址：http://links.lww.com/JS9/F410）对所有57项纳入的RCT进行偏倚风险评估。总体而言，8项研究（14.0%）被评为低风险，43项（75.4%）存在一些疑虑，6项（10.5%）为高风险。常见问题包括缺乏盲法实施和可能存在选择性报告，这尤其影响了患者报告结局（PROMs）和经济结局。在各研究中，偏倚风险——尤其是非盲法设计和数据缺失——可能导致某些领域的结果被低估，但由于侧重于编录所有结局，其对映射分析的影响有限。结果表明，结局报告的异质性反映了试验设计优先级的差异，而非单纯的方法学质量问题。

如补充数字内容表S1所示（网址：http://links.lww.com/JS9/F409），大多数试验在摘要或正文中明确陈述了主要结局指标。在57项试验中，共报告了86个独立结局指标，归入9个核心结局集（COS）领域：胃肠功能恢复、术后疼痛、住院时间、术后并发症、身体功能、免疫与炎症反应、患者报告结局（PROMs）、术后恶心呕吐（PONV）和经济结局（图1）。图2展示了各核心结局领域被报告的试验比例，突出显示了胃肠功能恢复（90%）和术后疼痛（75%）的主导地位，而PROMs（20%）和经济结局（7%）等领域的报告频率较低。胃肠功能恢复是最常被指定的主要结局领域，其次是术后疼痛、住院时间、身体功能、PROMs和术后并发症。

【多媒体文件】图1. 各核心结局集领域独立结局指标的分布。

【多媒体文件】图2. ERAS用于腹腔镜结直肠手术中各核心结局集领域的试验报告比例。

---

**核心结局领域**

**胃肠功能恢复**

90%的试验报告了胃肠功能恢复指标（57项中的51项），涵盖22个独立结局指标（表2）。最常见的是首次排气时间（26项研究，占57项研究的45.6%）和首次排便时间（25项研究，43.9%）。其他结局指标包括耐受流质/半流质饮食的时间（12项研究，21.1%）、术后肠梗阻发生率（8项研究，14.0%）和首次肠鸣音出现时间（6项研究，10.5%）。较少见的结局指标，在1至4项研究中出现（1.8%–7.0%），包括排便频率、胃潴留发生率、恢复固体饮食时间、腹胀、肠蠕动评分和胃肠激素水平。

**表2** 腹腔镜结直肠手术术后加速康复研究中的核心结局集领域及报告的结局指标

| COS领域 | 独立结局指标数 | 占总结局比例（%） | 结局指标（研究数，%） |
|---------|---------------|------------------|---------------------|
| 胃肠功能恢复 | 22 | 25.6 | 首次排气时间（26, 45.6%）、首次排便时间（25, 43.9%）、耐受流质/半流质饮食时间（12, 21.1%）、术后肠梗阻发生率（8, 14.0%）、首次肠鸣音时间（6, 10.5%）、排便频率（4, 7.0%）、胃潴留发生率（3, 5.3%）、恢复固体饮食时间（3, 5.3%）、腹胀（2, 3.5%）、肠蠕动评分（2, 3.5%）、胃肠症状评分（1, 1.8%）、胃排空时间（1, 1.8%）、肠道转运时间（1, 1.8%）、腹泻发生率（1, 1.8%）、结肠蠕动指数（1, 1.8%）、恢复正常肠蠕动时间（1, 1.8%）、便秘发生率（1, 1.8%）、小肠梗阻发生率（1, 1.8%）、肠道菌群多样性（1, 1.8%）、肠内营养耐受性（1, 1.8%）、恢复正常饮食时间（1, 1.8%）、胃肠激素水平（1, 1.8%） |
| 术后疼痛 | 16 | 18.6 | VAS疼痛评分（18, 31.6%）、阿片类药物消耗量（12, 21.1%）、QoR疼痛分量表（8, 14.0%）、非阿片类镇痛药使用（6, 10.5%）、疼痛强度评分（5, 8.8%）、疼痛缓解时间（4, 7.0%）、切口疼痛（1, 1.8%）、神经病理性疼痛发生率（1, 1.8%）、咳嗽时疼痛（1, 1.8%）、镇痛药不良反应发生率（1, 1.8%）、疼痛干扰评分（1, 1.8%）、慢性疼痛发生率（1, 1.8%）、疼痛阈值（1, 1.8%）、疼痛相关睡眠障碍（1, 1.8%）、患者自控镇痛使用（1, 1.8%）、镇痛药物费用（1, 1.8%） |
| 住院时间 | 12 | 14.0 | 住院时长（22, 38.6%）、达到出院就绪时间（5, 8.8%）、再入院率（3, 5.3%）、出院延迟发生率（2, 3.5%）、满足出院标准时间（1, 1.8%）、重症监护室停留时间（1, 1.8%）、出院后恢复时间（1, 1.8%）、住院再入院时长（1, 1.8%）、回家时间（1, 1.8%）、因并发症延迟出院（1, 1.8%）、门诊随访频率（1, 1.8%）、完全恢复时间（1, 1.8%） |
| 术后并发症 | 13 | 15.1 | 总体并发症率（10, 17.5%）、手术部位感染（6, 10.5%）、肺部并发症（4, 7.0%）、吻合口瘘（4, 7.0%）、尿路感染（3, 5.3%）、深静脉血栓（2, 3.5%）、心脏并发症（2, 3.5%）、出血并发症（1, 1.8%）、肾脏并发症（1, 1.8%）、神经系统并发症（1, 1.8%）、伤口裂开（1, 1.8%）、脓毒症发生率（1, 1.8%）、再手术率（1, 1.8%） |
| 身体功能 | 8 | 9.3 | 首次下床活动时间（8, 14.0%）、行走距离（4, 7.0%）、独立活动能力恢复时间（3, 5.3%）、功能恢复评分（2, 3.5%）、握力（1, 1.8%）、平衡测试评分（1, 1.8%）、登楼梯时间（1, 1.8%）、体力活动水平（1, 1.8%） |
| 免疫与炎症反应 | 6 | 7.0 | IL-6水平（5, 8.8%）、C反应蛋白（4, 7.0%）、TNF-α水平（3, 5.3%）、白细胞计数（3, 5.3%）、降钙素原水平（1, 1.8%）、免疫细胞活化标志物（1, 1.8%） |
| 患者报告结局 | 4 | 4.7 | QoR-15/40评分（6, 10.5%）、患者满意度（3, 5.3%）、焦虑评分（2, 3.5%）、抑郁评分（2, 3.5%） |
| 术后恶心呕吐 | 3 | 3.5 | PONV发生率（5, 8.8%）、恶心严重程度评分（3, 5.3%）、呕吐频率（2, 3.5%） |
| 经济结局 | 2 | 2.3 | 住院费用（2, 3.5%）和治疗总费用（2, 3.5%） |
| **总计** | **86** | **100.0** | |

COS，核心结局集；VAS，视觉模拟评分法；QoR，恢复质量；PONV，术后恶心呕吐；IL-6，白介素-6；TNF-α，肿瘤坏死因子-α。

各结局指标的百分比反映57项纳入研究中报告该结局的比例。

**结局指标测量方法的差异**

基于时间的结局指标（如首次排气时间）通过患者日记或临床观察在术后数小时至数天内记录。发生率结局指标（如术后肠梗阻）以二元事件报告，但定义各不相同（例如，术后第4天或第5天仍无排气/排便）。部分试验使用综合评分如胃肠症状量表，而其他试验采用生理评估（如通过核素扫描测定胃排空）。60%的试验（51项中的31项）使用临床评估，25%（51项中的13项）使用患者报告日记，10%（51项中的5项）采用临床-数字化结合方法。5项试验（9.8%）未说明评估方法。

**术后疼痛**

75%的试验（57项中的43项）报告了术后疼痛指标，涵盖16个独立结局指标。视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分（18项研究，31.6%）和阿片类药物消耗量（12项研究，21.1%）最为常见，其次是恢复质量（QoR）疼痛分量表（8项研究，14.0%）、非阿片类镇痛药使用（6项研究，10.5%）和疼痛强度评分（5项研究，8.8%）。较少见的结局指标，在1至4项研究中出现（1.8%–7.0%），包括疼痛缓解时间、神经病理性疼痛发生率和疼痛相关睡眠障碍。

疼痛使用标准化量表（如VAS 0–10、数字评分量表）在静息、运动或咳嗽状态下测量，通常在术后6、24、48或72小时进行。阿片类药物消耗量以24–48小时吗啡毫克等效剂量量化，通常通过患者自控镇痛泵记录。部分试验通过QoR-15/40子量表评估疼痛干扰。70%的试验（43项中的30项）使用临床医师评估，25%（43项中的11项）使用患者报告量表，3项试验（7.0%）未说明方法。疼痛评分阈值存在差异（例如，轻度<4，中度4–7）以及测量时间的变异。

**住院时间**

66%的试验（57项中的38项）报告了住院时间指标，共识别出12个结局指标。住院时长最为常见（22项研究，38.6%），其次是达到出院就绪时间（5项研究，8.8%）。再入院率（3项研究，5.3%）和出院延迟发生率（2项研究，3.5%）较少见，另有8个结局指标（如重症监护室停留时间、回家时间）仅在单项研究中出现（1.8%）。

住院时长按从手术到出院的天数测量，标准各不相同（例如，耐受饮食、疼痛控制、下床活动）。达到出院就绪时间使用标准化方案（如ERAS出院标准），以小时或天记录。再入院率通过医院记录追踪术后30天内的情况。80%的试验（38项中的31项）使用临床医师记录数据，5%（38项中的2项）使用患者报告的出院就绪状态，4项试验（10.5%）未说明方法。

**术后并发症**

58%的试验（57项中的33项）报告了术后并发症，包括13个结局指标。总体并发症率（10项研究，17.5%）和手术部位感染（6项研究，10.5%）最为常见，其次是吻合口瘘和肺部并发症（各4项研究，7.0%）。出血并发症和脓毒症发生率等结局指标仅出现在单项研究中（1.8%）。

60%的试验（33项中的20项）使用Clavien–Dindo分级对并发症进行分级，其他试验报告二元发生率。手术部位感染在部分试验中遵循CDC标准，而吻合口瘘使用影像学或临床确诊。临床医师主导的评估占主导（90%，33项中的30项），3项试验（9.1%）未说明方法。报告通常侧重于发生率，对严重程度或长期影响的细节描述有限。

**身体功能**

34%的试验（57项中的19项）报告了身体功能指标，共8个结局指标。首次下床活动时间（8项研究，14.0%）和行走距离（4项研究，7.0%）最为常见，其次是功能恢复评分和登楼梯时间（1至3项研究，1.8%–5.3%）。

首次下床活动时间通过理疗记录在术后数小时记录。行走距离使用6分钟步行测试等方法，以米测量。功能恢复评分（如De Morton移动指数）缺乏标准化。70%的评估（19项中的13项）由临床医师或物理治疗师主导，20%（19项中的4项）由患者报告，2项试验（10.5%）未说明。

**免疫与炎症反应**

24%的试验（57项中的14项）报告了免疫与炎症反应，共6个结局指标。IL-6水平（5项研究，8.8%）、C反应蛋白（4项研究，7.0%）和TNF-α水平（3项研究，5.3%）最为常见。测量使用血液检测（如ELISA）在术后1–4天进行，所有试验均采用临床医师主导的分析。

**患者报告结局**

20%的试验（57项中的11项）评估了PROMs，涵盖4个结局指标。QoR-15/40评分（6项研究，10.5%）和患者满意度（3项研究，5.3%）最为常见。QoR评分使用经过验证的问卷在术后1–7天进行；满意度采用李克特量表。所有指标均由患者报告，80%（11项中的9项）使用标准化工具。

**术后恶心呕吐**

17%的试验（57项中的10项）报告了PONV，共3个结局指标：PONV发生率（5项研究，8.8%）、恶心严重程度评分（3项研究，5.3%）和呕吐频率（2项研究，3.5%）。发生率以二元方式报告，严重程度使用量表（如0–3）。60%的评估（10项中的6项）由患者报告，40%（10项中的4项）由临床医师记录。

**经济结局**

7%的试验（57项中的4项）报告了经济结局，共2个结局指标：住院费用和治疗总费用（各2项研究，3.5%）。这些使用医院账单数据，以当地货币或美元等值报告，由临床医师主导分析。

---

**核心结局领域的遵循情况**

约五分之一的试验报告了9个COS领域中的至少5个，其中胃肠功能恢复、术后疼痛、术后并发症和住院时间被持续报告。没有任何试验报告了所有9个领域。PROMs、PONV和经济结局的报告频率较低。

**其他结局**

10%的试验（57项中的6项）报告了其他结局指标，包括术中参数（如核心体温、液体平衡）、麻醉恢复时间和患者对ERAS方案的依从性。这些通常使用临床记录或临时量表，缺乏标准化。

---

**讨论**

**主要发现**

本研究纳入57项RCT，报告了涵盖9个COS领域的86个结局指标。

在57项试验中，90%的试验评估了胃肠道恢复情况，这是最常见的主要结局指标，其次是术后疼痛（占试验的75%）和住院时间（占试验的66%）。不太常见的报告领域包括术后并发症（占试验的58%）、身体功能（占试验的34%）和患者报告结局指标（PROMs）（占试验的20%）。没有任何一项试验涵盖全部九个领域，由于结局定义和方法的差异，报告异质性持续存在。

潜在机制

胃肠道恢复结局指标的主导地位反映了ERAS方案侧重于减轻手术应激和加速肠道功能的重点。早期进食和减少阿片类药物使用等干预措施针对的是术后肠麻痹，这解释了首次排气时间和首次排便时间结局指标的普遍性。纳入针灸或咖啡因的试验可能旨在通过神经或药理学刺激来增强肠蠕动[78,79]，从而促成了这些结局指标的高频出现。胃肠道恢复结局指标选择的异质性可能源于多种因素。从临床角度看，结局指标的选择因实施的ERAS方案的具体组成部分而异，例如早期经口进食强调饮食耐受时间，而咀嚼口香糖或针灸则针对肠蠕动，优先关注首次排气或排便时间。从方法学角度看，各试验的主要目标不同，有些侧重于短期恢复（如首次排便时间），另一些则关注并发症（如术后肠麻痹发生率），导致结局指标的优先级多样化。从实际角度来看，资源可用性影响结局指标的选择，因为核素扫描等衡量胃排空的资源密集型指标不如患者报告的日记或临床医生观察常见。此外，临床实践的区域差异，如术后肠麻痹的不同定义（例如第4天与第5天未排气），导致结局指标定义和测量工具不一致，降低了研究间的可比性。

术后疼痛的重要性源于ERAS的多模式镇痛方法（如腹横肌平面阻滞、利多卡因输注），这些方法减少了与阿片类药物相关的副作用，如肠麻痹和恶心[80]。疼痛测量的差异（如休息时与活动时的VAS评分、24小时与48小时的评估）可能反映了试验目标的差异，如急性疼痛控制或恢复持续时间。住院时间结局指标与ERAS缩短住院时间的目标一致，但不一致的出院标准（如饮食耐受与下床活动）导致测量多样化。PROMs和经济结局指标报告率较低，可能是由于资源限制或缺乏经过验证的结直肠特异性工具，导致临床医生主导的指标优先于以患者为中心或与成本相关的指标。

2016年后RCT的集中反映了腹腔镜结直肠手术中ERAS研究的增长，这受到ERAS方案在该领域采纳延迟的影响（2005年之后），以及中国研究的激增，其中多项试验评估了新型干预措施，如针灸和术前康复训练。该领域的扩展（71.9%的RCT在2016年后进行，31.6%来自中国）反映了全球腹腔镜技术的普及、ERAS Society指南和新型干预措施，加剧了结局指标的异质性，证明了需要定制化的COS来标准化报告，同时补充McNair更广泛的CRC COS。这一趋势与全球腹腔镜技术的推广、研究资金的增加和ERAS Society指南相一致，确保我们的研究结果捕捉到当代实践。

与类似研究的比较

在将我们的研究结果与类似研究进行比较时，McNair等人通过稳健的共识方法学开发了CRC手术COS，确定了12个关键领域，包括围手术期结局（如吻合口漏）、生活质量方面（如大便急迫和失禁）以及肿瘤学结局（如长期生存率）[5]。他们致力于标准化临床试验的结局指标，与我们研究强调一致的结局报告相一致。然而，McNair的COS范围广泛，涵盖开放和腹腔镜方法，并优先考虑长期肿瘤学结局，这限制了其在ERAS方案对腹腔镜结直肠手术围手术期恢复关注方面的适用性。本研究是首次系统量化和绘制ERAS在腹腔镜结直肠手术中RCT的结局异质性，通过提供针对该子领域的定制化、基于证据的基础，弥补了一个关键差距。我们的研究扩展了McNair的工作，确定了86个独特结局，涵盖9个领域，专门针对ERAS在腹腔镜结直肠手术中的应用，捕捉当代干预措施（如针灸、咖啡因、术前康复训练），并强调了报告不足的领域，如PROMs（20%）和经济结局（7%）。ERAS RCT中持续存在的异质性表明McNair的COS采用率有限，可能是由于其缺乏对腹腔镜ERAS情境的特异性。McNair的COS未被采用，可能源于其范围广泛且缺乏对围手术期恢复的特异性，因为我们的数据显示ERAS结局优先级存在差异。本综述通过绘制ERAS特异性结局支持Delphi共识，以应对McNair的COS的遵循不足问题，提供反映领域扩展和当前实践的定制框架，确保利益相关者的讨论基于证据。本研究的系统性结局映射作为未来共识努力的關鍵前提，如ERAS Society的Delphi研究，提供了可直接使用的证据基础，可以指导利益相关者研讨会并简化ERAS特异性COS的开发。我们的工作并非被取代，而是确保任何未来的Delphi过程都建立在当前ERAS RCT的全面综合之上，提高其效率和包容性，同时弥补McNair COS中的不足。

同样，最近的一项研究为CRC手术建立了核心信息集，确定了11个关键概念，如手术并发症和生活质量，以促进术前以患者为中心的讨论[81]。这与我们的发现形成补充，强调了术前沟通的重要性，但我们的研究更关注ERAS关键的术后恢复轨迹。Xavier等人关于老年患者择期CRC手术结局的范围综述指出，手术特异性结局（如死亡率、并发症）占主导地位，而以人为中心的结局（如生活质量）报告不足[82]。我们的研究主张平衡这些结局，特别是对于ERAS，其中PROMs和身体功能尚未得到充分探索。这些研究共同强调了ERAS特异性整体COS的需求，我们的结局映射通过弥补McNair COS中的不足并提供定制Delphi共识过程的基础来推进这一目标。

优势与局限性

本研究的优点包括遵循PRISMA指南和PROSPERO注册，确保方法学严谨性。全面检索PubMed、Embase和Cochrane数据库，加上手动参考文献检查，最大限度地减少了选择偏倚并捕获了自发表至今的多样化RCT。限制于RCT增强了证据质量，仅纳入腹腔镜的标准与现代结直肠手术趋势一致。将86个结局归类为9个COS领域提供了清晰的框架来理解ERAS试验报告，有助于未来的COS开发。系统方法对于量化和分类完整的结局谱至关重要，提供了叙述性综述无法达到的严谨性和细节，从而确保坚实的COS基础。

局限性包括排除非英文研究，可能遗漏了相关数据，但全球试验的代表性减轻了这一担忧。偏倚风险评估揭示了一些研究的方法学问题，这可能影响经济结局等不常报告领域的可靠性；然而，这并不改变结局异质性的主要发现，因为所有报告的结局都被纳入。结局定义（如术后肠麻痹标准）和测量时间（如VAS在24小时与48小时）的差异阻碍了直接比较，这在白癜风研究中也是一个挑战。PROMs和经济结局的报告不足可能反映了试验设计的优先级或选择性报告偏倚，如偏倚风险评估所确定的，可能导致领域代表性的偏斜。对各研究偏倚风险的叙述性评估表明，选择性报告可能导致报告不足，但全面纳入所有报告的结局减轻了对结局映射目的的这一影响。此外，排除灰色文献（如会议摘要）可能遗漏了新兴干预措施（如术前康复训练）；然而，它们不完整的结局报告证明了排除的合理性，以确保可靠的COS映射。未来的范围综述可以探索灰色文献。此外，虽然系统综述有效地绘制了结局的普遍性和变异性，但它并未评估其科学或临床价值，这需要后续的Delphi研究以纳入专家和利益相关者意见来制定COS。最后，虽然59项RCT提供了稳健的数据，但该领域的演变（如术前康复训练等新兴干预措施）表明需要持续更新。

未来方向与临床价值

多样化的结局报告突出了ERAS在腹腔镜结直肠手术中标准化COS的需求。涉及临床医生、患者和研究人员的Delphi共识可以优先确定胃肠道恢复、疼痛和PROMs等领域，确保一致的、相关的测量。标准化测量（如患者报告的首次排气时间，以小时为单位）将提高可比性。通过QoR-15等经过验证的工具增加PROM报告可以捕捉患者体验，与以患者为中心的护理相一致。仅7%的试验报告了经济结局，鉴于医疗成本压力，需要更多关注；标准化指标（如美元等值的医院费用）可以指导政策。虽然采用并非必然，但与利益相关者意见共同制定并符合ERAS优先级的定制COS更可能获得推动。采用可能面临试验设计惯性等挑战，但ERAS Society的认可、试验注册整合和资金对齐可以增强采用率，借鉴以往COS的经验。

在临床方面，这些发现为ERAS方案优化提供了信息。频繁的胃肠道和疼痛结局强调了它们作为恢复标志的作用，支持早期进食和多模式镇痛。报告不足的领域，如术后恶心呕吐和身体功能，表明需要改进的领域，如更好的止吐策略或物理治疗计划。腹腔镜的专注确保了对微创手术的相关性，ERAS在此领域获益更大。未来试验应研究新型干预措施（如术前康复训练）及其对虚弱或长期结局的影响，可能扩展COS领域。

结论

本研究揭示了ERAS在腹腔镜结直肠手术中的多样化但异质的结局，胃肠道恢复和疼痛占主导地位，但PROMs和经济结局探索不足。需要标准化的COS来增强证据综合和以患者为中心的护理。通过提供全面的ERAS特异性结局地图，本研究为标准化奠定了新的基础，弥补了现有COS的不足，为改善试验可比性铺平道路。这些发现指导ERAS方案优化，改善微创结直肠手术的结局。