专科远程会诊与基层医疗老年患者潜在不适当用药方案变化：AMELIORATION回顾性队列研究

《Therapeutic Advances in Drug Safety》：Specialist teleconsultation and changes in potentially inappropriate medication regimens among older adults in primary care: The AMELIORATION retrospective cohort study

　　

背景：老年患者潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medication, PIM）处方与不良药物事件及医疗资源利用增加相关。同步专科远程会诊可能扩大药物审查的可及性，但其与多专科处方适宜性的关联仍不确定。目的：评估专科远程会诊后即刻记录及专科推荐的PIM方案变化。设计：回顾性、配对前后观察性队列研究。方法：研究人员分析了2020年3月至2025年2月巴西TeleAMES项目中13,580名年龄≥60岁的独有成人患者完成的14,995次远程会诊记录。每次会诊贡献基层临床医生会诊前记录的用药方案及专科会诊后推荐的方案。PIM依据2023年美国老年医学会（American Geriatrics Society, AGS）Beers标准分类。主要结局为至少含一种PIM的会诊层面比例。采用配对二分类比较及以患者层面聚类的广义估计方程（Generalized Estimating Equation, GEE）模型。回归模型仅纳入时间（会诊前与会诊后）作为唯一预测变量，未调整基线协变量。结果：至少含一种PIM的会诊比例从32.7%降至29.6%，绝对降低3.1个百分点，相对降低9.5%（p=0.03）。平均PIM数量亦下降（发生率比[Incidence Rate Ratio, IRR]，0.971；95%置信区间[Confidence Interval, CI]，0.952-0.991；p=0.004）。药物-疾病禁忌（IRR，0.631；95% CI，0.601-0.663；p<0.001）、高风险药物-药物相互作用（IRR，0.766；95% CI，0.672-0.873；p<0.001）及需根据肾功能调整剂量的药物（IRR，0.929；95% CI，0.901-0.958；p<0.001）的计数率均下降。专科特异性绝对降幅最大见于心内科（34.2%至21.4%）和内分泌科（38.1%至22.3%）。结论：专科远程会诊后即刻，专科推荐的方案所含PIM减少，尤其在高风险处方领域。由于会诊后清单反映的是推荐而非确认的配药、实施或药物使用，且无同期对照组，这些发现表明与记录的处方变化相关，而非药物暴露的因果性减少。

一、研究背景与目的

多重共病和多重用药增加老年患者对不良药物事件的易感性。潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medication, PIM）在该人群中常见，并与可避免的发病率和医疗资源利用相关。2023年美国老年医学会（American Geriatrics Society, AGS）Beers标准为识别应普遍避免、谨慎使用、在特定疾病或药物相互作用存在时需重新考虑或根据肾功能调整的65岁及以上成人用药提供了明确框架。尽管明确标准不能替代个体化临床判断，但其提供了评估处方质量的可重复方法。年龄相关的药代动力学和药效学变化、多重共病、碎片化照护及处方级联均促成PIM暴露。结构化药物审查和减处方干预可能改善处方适宜性，但在时间受限的基层医疗环境中实施不一致。远程医疗（Telemedicine, TM）涵盖异步和同步模式，可在地理可及性受限时连接基层医疗团队与专科专长。既往研究提示远程健康可支持药物审查和指南一致性照护，但跨多专科及复杂老年人群的证据仍有限。AMELIORATION研究因此评估巴西公共卫生系统中60岁及以上成人专科远程会诊后即刻记录的处方适宜性变化，比较转诊时记录的方案与专科推荐的方案，依据2023年AGS Beers标准分类PIM，并检查总体、领域及专科特异性变化。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项回顾性、配对前后观察性队列研究，纳入巴西圣保罗以色列阿尔伯特爱因斯坦医院协调远程医疗中心向参与远程医疗支持专科医疗照护（Telemedicine Support for Specialized Medical Care, TeleAMES）项目的公立基层医疗机构提供的同步专科会诊。研究期间为2020年3月至2025年2月。研究经巴西圣保罗以色列阿尔伯特爱因斯坦医院研究伦理委员会批准（CAAE 88288925.1.0000.0071），因使用去标识化回顾性电子健康记录数据而豁免知情同意。合格会诊涉及在参与机构由基层临床医生面诊并随后完成同步专科远程会诊的60岁及以上成人。网络涵盖巴西北部（52%）和中西部（48%）地区383家基层医疗机构。会诊在专科会诊完成且会诊前用药方案和专科推荐会诊后方案均被记录时纳入。因连接故障、设备故障或患者未到场而取消或终止的会诊被排除。数据集包含14,995次会诊，涉及13,580名独有患者。每次会诊贡献专科审查前后的配对观察。患者贡献多次合格会诊时全部保留；回归模型以患者标识符为聚类变量。人口统计学和慢性病特征在独有患者层面汇总，而专科、技术质量、诊断检测、处置和用药方案结局在会诊层面汇总。60岁阈值因巴西老年人法规将老年人定义为60岁及以上而预先设定。2023年AGS Beers标准正式适用于65岁及以上成人，因此将其应用于60-64岁参与者应视为对TeleAMES服务政策定义人群的推断。委员会认证的心内科、内分泌科、神经内科、风湿免疫科、精神科、肺科、消化内科和感染科专科医生通过安全视频平台进行会诊。患者和基层临床医生在本地机构，专科远程参与。每次会诊生成包含评估、诊断、要求的检测、处置和用药建议的结构化临床记录。数据收集使用标准化电子记录以减少信息偏倚。研究纳入2020年3月至2025年2月期间符合纳入标准的全部可用远程会诊，未进行正式样本量计算；最终样本（14,995次远程会诊，13,580名患者）反映该期间全部合格人群。

三、主要研究结果

患者特征、远程会诊过程和用药结局：14,995次完成的专科远程会诊涉及13,580名独有患者。独有患者层面平均年龄69.8±7.6岁，9,503名女性（70.0%），10,864名（80.0%）至少患两种慢性病，5,432名（40.0%）患四种及以上。高血压记录于6,111名患者（45.0%），2型糖尿病记录于3,395名（25.0%）。平均用药数5.7±2.8，7,876名患者（58.0%）符合多重用药定义（至少五种药物）。14,995次会诊源自383家机构，涉及1,224名转诊医生和244名专科远程会诊医生。数据库包含794个独有初级ICD-10编码。心内科占4,750次会诊（31.7%），内分泌科3,152次（21.0%），神经内科2,914次（19.4%），风湿免疫科2,046次（13.6%）。专科审查前，32.7%的会诊记录方案含至少一种PIM。13,323次会诊（88.8%）记录充分音视频质量。11,376次会诊（75.9%）要求额外诊断检测。索引远程会诊后，13,553次会诊（90.4%）在完成要求检测后安排随访，143次（1.0%）转诊至另一远程医学专科，29次（0.2%）转诊至本地面对面专科，1,263次（8.4%）从专科照护出院并在基层随访。会诊前记录约85,200条用药条目。常用药物包括氯沙坦（61.1%）、氢氯噻嗪（31.8%）、二甲双胍（31.1%）、辛伐他汀（28.4%）、低剂量阿司匹林（24.9%）和氨氯地平（20.0%）。常见PIM包括格列本脲（15.5%）、阿米替林（10.5%）、长效苯二氮?类和非典型抗精神病药。会诊前记录方案平均用药数5.7±2.8，专科推荐方案5.5±2.7（p<0.001）。常见记录建议包括苯二氮?逐渐减量、以较低风险降糖治疗替代格列本脲、以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂替代三环类抗抑郁药。

主要结局：会诊层面至少含一种PIM的方案比例从会诊前32.7%降至专科推荐方案的29.6%，绝对降低3.1个百分点，相对降低9.5%（p=0.03）。估计的会诊后与会诊前患病率比为0.90（95% CI，0.82-0.99）。平均PIM计数从每次会诊0.30降至0.29（p=0.041）。Poisson GEE计数模型中IRR为0.971（95% CI，0.952-0.991；p=0.004），对应PIM计数率相对降低2.9%。

2023年AGS Beers标准领域：药物-疾病或药物-综合征相互作用计数率降低36.9%（IRR，0.631；95% CI，0.601-0.663；p<0.001）。高风险药物-药物相互作用计数降低23.4%（IRR，0.766；95% CI，0.672-0.873；p<0.001），需根据肾功能调整剂量的药物计数降低7.1%（IRR，0.929；95% CI，0.901-0.958；p<0.001）。需谨慎使用药物计数率无显著差异（IRR，0.99；95% CI，0.95-1.04），而普遍应避免药物显示小幅降低（IRR，0.97；95% CI，0.95-1.00）。

专科特异性效应：至少含一种PIM的会诊比例绝对降幅最大见于心内科，从会诊前34.2%降至推荐方案的21.4%，内分泌科从38.1%降至22.3%。这些变化通常与重新考虑一级预防阿司匹林、心血管风险患者非甾体抗炎药、高风险磺脲类和复杂胰岛素方案相关。其他专科变化较小，精神药物推荐常需渐进而非立即减药。

四、讨论与结论

在该大型回顾性队列中，专科远程会诊后记录的处方适宜性出现适度变化。至少含一种PIM的远程会诊比例降低3.1个百分点，相当于相对降低9.5%。总体PIM计数率降低2.9%。药物-疾病禁忌、高风险药物-药物相互作用和需根据肾功能调整剂量药物的计数降低更为显著。总体变化幅度与药物审查和减处方干预常产生PIM指标小幅平均改善的证据一致。临床相关性在高风险领域可能大于适度总体计数变化所暗示的。药物-疾病冲突和严重药物相互作用是明确、可操作的问题，可能特别适合聚焦专科审查。需谨慎使用类别药物常需个体化风险-获益决策，尽管被明确标准标记仍可能适当。心内科和内分泌科显示最大绝对变化，与重新考虑一级预防抗血小板治疗、心血管疾病患者非甾体抗炎药、高风险磺脲类和复杂降糖方案的机会一致。精神药物PIM可能较不易立即改变，因苯二氮?类、抗精神病药和三环类抗抑郁药常需逐渐减量、纵向监测及考虑复发或戒断。单次远程会诊可能识别问题并启动计划，而不立即从推荐方案中消除该药物。该研究还说明同步跨专业远程会诊在将药物审查专长扩展到本地专科可及性有限的基层医疗机构的潜在作用。现有数据未确立远程会诊优于常规照护，也未证明不良药物事件、住院或死亡率降低，但显示大型远程网络可系统记录专科用药建议并识别跨多学科的高风险处方配置。未来工作应前瞻性验证实施、配药、依从性和推荐变化的持续性，并评估以患者为中心的临床结局。涉及药剂师、基层临床医生和专科医生的多学科模型可能特别有助于药物协调和纵向减处方。嵌入式临床决策支持可进一步改善药物-疾病冲突、相互作用和肾脏剂量要求的识别，但此类工具应补充而非替代个体化临床判断。

局限性包括：回顾性前后设计缺乏随机或同期对照组，不能排除时间趋势、均值回归、选择和未测量混杂，不保证因果推断；会诊后用药清单代表会诊时记录的专科推荐，而非确认的处方、配药、基层实施、患者依从性或长期药物暴露；结局在远程会诊后即刻测量，未评估推荐变化的持续性；2023年AGS Beers标准适用于65岁及以上成人，应用于60-64岁参与者是对巴西政策定义老年人群的推断，未进行年龄限制敏感性分析；明确Beers标准不评估处方遗漏，可能未涵盖巴西处方集特有全部药物；非处方药使用可能记录不完整；83.6%会诊缺乏自上次基层就诊间隔信息；未进行正式样本量计算；研究评估单一国家公共卫生远程医学网络，对其他卫生系统、报销模式或资源环境的普适性可能有限。

结论：在该回顾性队列中，专科远程会诊与基层医疗老年患者记录的处方适宜性出现适度即刻变化相关。最大变化出现在药物-疾病禁忌、高风险药物-药物相互作用、肾脏剂量、心内科和内分泌科。因会诊后方案反映专科推荐而非确认的实施或药物使用，且无同期对照组，研究结果应解释为记录处方推荐的变化，而非PIM暴露因果性减少的证据。