股骨髋臼撞击综合征患者关节镜术后未愈合关节囊定量参数与临床症状的相关性：基于倾向评分匹配的研究

《Orthopaedic Journal of Sports Medicine》：Associations Between Unhealed Capsular Quantitative Parameters and Clinical Symptoms After Arthroscopic Surgery in Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A Propensity Score–Matched Study

　　

背景：多项研究已开始采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）探索股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAIS）术后关节囊的愈合状态。然而，关于未缝合病例及其术后未愈合关节囊的定量分析研究仍然匮乏。目的：评估FAIS患者术后未愈合关节囊的定量参数，并分析这些参数与术后临床症状及结局的相关性。研究设计：病例对照研究；证据等级，3。方法：纳入年龄18至70岁、接受髋关节镜手术且随访≥2年的FAIS患者。通过MRI评估关节囊愈合状态，测量未愈合长度、截面面积和体积。采用倾向评分匹配将患者分为有症状组和无症状组。倾向评分匹配法用于将有症状患者与无症状患者进行匹配。结果：共纳入72例FAIS患者（74髋），其中37髋分配至有症状组，37髋分配至无症状组。两组间未愈合率无显著差异（P = .091）。然而，有症状组的未愈合长度（P = .044）、截面面积（P = .034）和体积（P = .035）均显著更大。未愈合长度与改良Harris髋关节评分（modified Harris Hip Score，mHHS）显著负相关，而未愈合截面面积和体积均与mHHS及髋关节结局评分-日常生活活动量表（Hip Outcome Score–Activities of Daily Living，HOS-ADL）评分呈负相关。单因素二元logistic回归显示，未愈合关节囊长度（OR，1.14；95% CI，1.01-1.29）、未愈合关节囊截面面积（OR，1.04；95% CI，1.01-1.07）和未愈合关节囊体积（OR，2.54；95% CI，1.11-5.80）与症状发生显著相关。结论：接受FAIS手术且术后存在症状的患者，其未愈合关节囊的定量数据（长度、截面面积、体积）显著更大，这些定量数据与部分患者报告结局指标呈负相关。未愈合长度、截面面积和体积被确定为可能与术后症状发生相关的因素。

一、研究背景与现存问题

股骨髋臼撞击（femoroacetabular impingement，FAI）这一畸形概念由Ganz等人于2003年首次提出，目前已被公认为髋关节疼痛及骨关节炎逐渐发展的重要原因之一。股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAIS）不仅涉及解剖形态异常，还包含相关症状和临床指标。髋关节镜手术正逐渐成为FAIS的主要治疗手段。尽管年龄、残余cam或pincer畸形、股骨过度切除以及新发盂唇撕裂等多种因素已被证实会影响患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROMs），但未愈合的关节囊切开缺损所扮演的具体角色仍未得到充分探索。

在进行髋关节镜手术时，术者通常需要通过关节囊切开术（capsulotomy）来显露关节。在各种关节囊切开技术中，经门户间关节囊切开术（interportal capsulotomy）使用频率最高，约占52.9%。关节镜经门户间关节囊切开术后是否需要对髋关节囊进行修复，目前仍存在争议。生物力学研究表明，经门户间关节囊切开术可降低髋关节的旋转和牵引稳定性；部分临床研究发现修复与更好的临床结果相关，而另一些研究则报道了相反的结果。

目前学者们已开始关注术后关节囊的愈合状态及其与临床疗效的相关性。Gao等人纳入了194例关节镜下行关节囊修复的FAIS患者，发现17例（8.8%）患者存在未愈合关节囊，且愈合组的PROMs显著高于未愈合组。然而，Shen等人发现愈合组与未愈合组之间的PROMs无显著差异。上述两项研究均属于定性分析，目前尚缺乏对术后关节囊未愈合患者进行定量分析及其与临床疗效相关性的研究。从理论上讲，关节囊未愈合的程度可能与PROMs存在相关性。因此，本研究旨在评估FAIS患者未愈合关节囊的定量参数（包括未愈合长度、截面面积和体积），并进一步分析这些参数与术后临床症状和临床疗效的相关性。研究人员假设术后MRI上未愈合关节囊的定量参数越大，与术后症状和更差的PROMs相关。

二、研究开展与主要结论

研究经复旦大学附属华山医院健康科学机构审查委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意书。研究纳入了2015年8月至2023年5月期间接受髋关节镜手术的FAIS患者，诊断依据Warwick协议标准。纳入标准包括FAIS诊断明确、年龄18至70岁、随访超过24个月、术前术后MRI资料完整。排除标准包括发育不良（外侧中心边缘角<25°）、T?nnis分级>1、Perthes病、股骨头骨骺滑脱或股骨头坏死，以及同侧髋关节既往损伤或手术史。所有成功随访的患者均完成PROMs问卷并被询问是否存在持续性症状，根据应答分为有症状组和无症状组。通过倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）以性别、年龄和随访时长为匹配条件进行1:1最近邻匹配。

最终共纳入72例FAIS患者（74髋），每组37髋。研究结果显示，有症状组的未愈合长度、截面面积和体积均显著大于无症状组；未愈合长度与mHHS呈负相关，未愈合截面面积和体积均与mHHS和HOS-ADL呈负相关；单因素二元logistic回归显示未愈合长度、截面面积和体积均与症状发生显著相关。本研究提出的基于影像学的关节囊未愈合定量测量方法，为后续研究及相关临床决策提供了新的思路和技术手段。

三、关键技术方法

本研究采用的主要技术方法包括：使用3.0-T MRI扫描仪（uMR790；联影）进行单侧髋关节MRI检查，采用脂肪抑制涡轮自旋回波质子密度（proton density，PD）加权序列，层厚2 mm，在轴位、斜冠状位和斜矢状位观察关节囊愈合状态。未愈合定量参数的计算采用基于定积分原理的方法：未愈合长度按"层数×层厚"计算；未愈合截面面积近似为梯形，公式为(L_a+L_b)×层厚/2；未愈合体积近似为棱台体积，公式为(S₁+S₂+√(S₁S₂))×层厚/3。统计分析采用Shapiro-Wilk检验、t检验或Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验、Pearson或Spearman相关分析及单因素二元logistic回归，PSM使用R 4.2.1完成，其余计算使用SPSS 29.0。影像判读由一名运动医学外科医生和一名放射科医生协作完成，存在分歧时由第三名资深外科医生裁决。

四、研究结果

1. 患者特征

研究初步筛选出36例有症状患者和45例无症状患者，经倾向评分匹配后最终纳入72例患者共74髋，有症状组37髋，无症状组37髋。匹配后两组在年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、性别、随访时间、受累侧、α角、外侧中心边缘角（lateral center-edge angle，LCEA）、FAI类型、T?nnis分级及关节镜手术方式方面均无显著差异，表明两组基线资料均衡可比。

2. 两组间PROMs与MRI发现的差异

术前两组PROMs均无显著差异。术后有症状组的mHHS（P = .007）、HOS-ADL（P = .007）、HOS-SSS（P = .001）、VAS疼痛评分（P = .033）和VAS满意度评分（P < .001）均显著低于无症状组。无症状组在mHHS的PASS达标率（P = .007）和HOS-SSS的PASS达标率（P = .006）显著高于有症状组。MRI方面，有症状组未愈合率为45.95%，无症状组为27.03%，差异未达统计学意义（P = .091）；但有症状组的未愈合长度（4.16 ± 5.46 mm vs 1.73 ± 3.06 mm，P = .044）、未愈合截面面积（18.80 ± 27.90 mm² vs 5.89 ± 11.14 mm²，P = .034）和未愈合体积（0.76 ± 1.26 cm³ vs 0.18 ± 0.39 cm³，P = .035）均显著大于无症状组。

3. 相关性分析

在全部患者中进行的相关性分析显示，未愈合长度与mHHS呈显著负相关（ρ = -0.249，P = .033）；未愈合截面面积与mHHS（ρ = -0.287，P = .013）和HOS-ADL（ρ = -0.250，P = .032）均呈显著负相关；未愈合体积与mHHS（ρ = -0.301，P = .009）和HOS-ADL（ρ = -0.269，P = .020）均呈显著负相关。此外，未愈合长度、截面面积和体积均与HOS-SSS的PASS达标状态呈显著负相关（P分别为.007、.003和.002）。未发现与术后HOS-SSS、UCLA评分、VAS疼痛评分、VAS满意度评分及各项MCID达标状态的显著相关性。

4. 二元logistic回归分析

单因素二元logistic回归分析显示，未愈合关节囊的定性评估（是/否）与术后症状发生无显著关联（OR = 2.30，95% CI 0.89-6.07，P = .094）。而未愈合长度（OR = 1.14，95% CI 1.01-1.29，P = .028）、未愈合截面面积（OR = 1.04，95% CI 1.01-1.07，P = .022）及未愈合体积（OR = 2.54，95% CI 1.11-5.80，P = .027）均与术后症状发生显著正相关。

五、讨论总结与结论

本研究发现，有症状组未愈合关节囊的长度、截面面积和体积均显著大于无症状组，且这些定量参数与部分PROMs呈负相关。与既往修复关节囊的研究相比（如Gao等报告的未愈合率8.8%），本研究未修复关节囊的患者未愈合率更高（63.51%），这可能与术中未行关节囊缝合有关。值得注意的是，无症状组仍有27.03%的患者存在未愈合关节囊，提示较小的未愈合缺损可能不足以在临床上诱发症状，个体间存在关节囊代偿能力的差异。

既往研究对关节囊愈合与临床结局的关系存在争议，Gao等人发现未愈合组PROMs较差，而Shen等人未发现显著差异。本研究的定量分析表明，与单纯的二分类愈合状态相比，未愈合缺损的大小更能反映其对临床症状的影响。这一发现对临床实践具有启示意义：任何减少未愈合关节囊缺损大小的努力，包括关节囊修复或尽量缩小切口（如经门静脉周围关节囊切开术），都可能为患者带来益处。

关节囊大量未愈合已被视为翻修髋关节镜的适应证之一，但目前关于需要手术重建的未愈合关节囊大小阈值尚无共识。本研究提出的MRI定量测量方法为翻修手术决策提供了初步的客观依据。尽管本研究观察到未愈合关节囊大小与临床结局的负相关关系，但确定患者能从关节囊重建中获益的最佳未愈合尺寸仍然具有挑战性，未来需结合翻修结局进行更长随访的前瞻性研究。

本研究存在以下局限性：作为回顾性研究，固有地存在选择偏倚和失访偏倚；样本量相对有限，主要原因是无症状组失访率较高；缺损长度、截面面积和体积的评估属于半定量近似测量，无法通过常规MRI技术实现高精度测量；BMI、FAI类型、盂唇和软骨病理以及术中的关节囊切开长度等未纳入倾向评分匹配；术后症状和关节囊愈合均为多因素决定的结果，可能受关节积液、盂唇再撕裂、感染及年龄、糖尿病等全身因素影响。因此，本研究的发现应视为假设生成性质，未来需要纳入更全面的影像学与临床变量来充分阐明术后结局的决定因素。

结论：本研究发现接受FAIS手术且术后有症状的患者，其未愈合关节囊的定量数据（长度、截面面积、体积）显著更大，且这些定量数据与部分PROMs呈负相关。未愈合关节囊的长度、截面面积和体积被确定为与术后症状发生潜在相关的因素。