盘状外侧半月板患儿冠状面对线特征分析

《Orthopaedic Journal of Sports Medicine》：Coronal Alignment in Pediatric Patients With Discoid Lateral Meniscus

　　

背景：尽管盘状外侧半月板（discoid lateral meniscus, DLM）的临床重要性以及冠状面对线对膝关节健康的影响已被公认，但对于症状性DLM儿科患者冠状面对线的具体特征和患病率的全面了解仍然有限。 目的：描述DLM患者的冠状面对线参数，并分析在接受症状性DLM治疗的儿科患者中，高级别膝外翻或膝内翻与影像学检查、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）及描述性因素之间的关联。 研究设计：横断面研究；证据等级，3。 方法：这项经机构审查委员会批准的双中心回顾性研究纳入了年龄≤18岁且经MRI诊断为DLM的患者。研究人员获取了2017年至2024年间141例DLM患者（156个膝关节）的全长站立位髋-踝对线X光片。采用股骨头中心至距骨中心的线性评估将放射学冠状面对线分为机械力线区（内翻、外翻或中立），并划分为3个区域：1区（±1）代表低级别畸形，2区和3区（±2和±3）代表高级别畸形。测量了机械轴偏移（mechanical axis deviation, MAD）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle, MPTA）和股骨远端外侧角（lateral distal femoral angle, LDFA）。对MRI扫描结果进行了Watanabe分型和剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans, OCD）评估。连续变量采用描述性统计计算，分类数据则以频数和百分比汇总。组间比较采用卡方检验、Fisher精确检验和单因素方差分析，并对显著性变量应用事后Bonferroni校正。 结果：平均年龄为12.91±3.24岁（范围4-18岁），其中52.48%为男性患者。DLM亚型包括完全型（48.08%）、不完全型（44.87%）和Wrisberg型（3.85%）。83.33%的患者存在冠状面畸形：55.13%为外翻，28.21%为内翻，16.67%为中立。高级别畸形（±2区和±3区）发生率为11.53%（n=18）：其中内翻4例（2.56%），外翻14例（8.97%）。8.33%的患者出现股骨外侧髁OCD，所有患者均伴有外翻对线。未发现冠状面畸形（高级别或低级别）与描述性因素、合并症、运动参与或DLM亚型之间存在统计学显著关联。在不同畸形严重程度分组间，LDFA、MPTA和MAD存在显著差异。高级别外翻和内翻对线与年龄、性别、OCD、运动参与或Watanabe分型均无显著关联。 结论：冠状面畸形在儿科DLM中普遍存在，近十分之一的患者患有高级别外翻。常规的下肢对线评估至关重要，因为早期发现并纠正冠状面畸形可能提高半月板边缘保留手术（meniscal rim-preserving surgery, MRPS）的长期成功率。有必要进一步研究MRPS术后对线随时间的变化情况。

论文解读：盘状外侧半月板患儿冠状面对线特征及其临床意义

一、研究背景与研究问题

盘状外侧半月板（discoid lateral meniscus, DLM）是一种先天性膝关节变异，其异常形态和紊乱的胶原纤维结构导致半月板稳定性下降，易使儿童及青少年患者发生撕裂、疼痛和机械症状，严重影响运动参与。半月板作为关键的关节内结构，负责传递胫股负荷、吸收震荡并提供关节稳定。下肢冠状面对线对膝关节生物力学和负荷分布具有重要影响：膝外翻畸形会增加外侧间室压力，可能加剧半月板病变、造成软骨损伤并加速膝关节骨关节炎的影像学进展，这对活跃的年轻患者尤为值得关注。

尽管DLM的临床重要性和冠状面对线对整体膝关节健康的影响已被公认，但对症状性DLM儿科患者冠状面对线的具体特征和患病率仍缺乏全面了解。既往探讨盘状半月板与冠状面对线关系的研究主要集中在成人人群，这些研究报告了较高的内翻对线发生率，但由于骨骼发育未成熟患者具有独特的发育生物力学和活跃的生长板活动，这些发现可能无法直接适用于儿童群体。这一知识空白在儿科患者中尤为突出，因为独特的生长发育考量可能会影响治疗方案的制定，包括半月板修复技术或旨在改善长期关节健康和功能的同步生长调控手术。

为此，本研究旨在：（1）描述≤18岁症状性DLM患者的冠状面对线参数；（2）分析接受症状性DLM治疗的儿科患者中，高级别外翻或内翻（定义为2区或3区畸形）与各种影像学检查、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）及描述性因素之间的关联。

二、研究方法

这是一项经机构审查委员会批准的回顾性队列研究，纳入2017年1月至2024年7月在两家学术机构接受DLM治疗的患者。研究人员通过电子病历检索初步获得423例病例，最终纳入标准为：有临床或影像学诊断的症状性DLM，并有相应的基线全长站立位下肢对线X光片。排除标准包括：缺乏基线站立位对线X光片、患侧膝关节曾接受过手术治疗、影像学质量不可靠（如骨盆倾斜提示优先负重、髌骨不对称提示旋转畸形或屈膝、图像清晰度不足），以及存在可能独立影响冠状面对线的先天性或后天性下肢病变（如软骨发育不全、膝下截肢）。最终141例患者（156个膝关节）符合纳入标准。

主要技术方法包括：

1. 1.
   影像学评估：对所有患者进行标准化全长站立位下肢对线X光片检查，患者需均匀负重、双膝完全伸直、髌骨朝前。
2. 2.
   冠状面对线测量：从股骨头中心到距骨中心绘制机械轴线，中立对线定义为线恰好平分股骨髁中心，线偏外侧为外翻、偏内侧为内翻。根据机械轴线相对于中立点和股骨髁宽度的位置将冠状面对线分为3个区域：1区（±1）为低级别畸形，2区和3区（±2和±3）为高级别畸形。
3. 3.
   角度参数测量：测量机械轴偏移（mechanical axis deviation, MAD）、股骨远端外侧角（lateral distal femoral angle, LDFA）和胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle, MPTA）。
4. 4.
   MRI评估：对MRI扫描结果进行Watanabe分型和剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans, OCD）评估。
5. 5.
   统计分析：采用卡方检验、Fisher精确检验和单因素方差分析，并对显著性变量应用事后Bonferroni校正，显著性水平设为P<0.05。

三、研究结果

患者基本特征

研究人群由141例患者和156个膝关节组成，平均年龄12.91±3.24岁（范围4-18岁），52.48%为男性。DLM亚型分布为：完全型（48.08%）、不完全型（44.87%）和Wrisberg型（3.85%）。

冠状面对线分布

冠状面畸形在83.33%的膝关节中被观察到：外翻对线占55.13%，内翻对线占28.21%，中立对线占16.67%。高级别畸形（±2区和±3区）在11.53%（n=18）的队列中被识别，具体包括4例内翻（2.56%）和14例外翻（8.97%）。无患者下肢长度差异（leg length discrepancy, LLD）超过2cm，仅4例患者LLD介于1-2cm之间。

OCD与外翻对线的关联

股骨外侧髁OCD存在于8.33%的患者中，值得注意的是，所有这些患者均表现出同时存在的外翻对线。

冠状面畸形与描述性因素的关联

未发现高级别或低级别冠状面畸形与描述性因素（年龄、性别）、合并症（OCD）或运动参与之间存在统计学显著关联。同样，DLM亚型在不同对线分组间也无显著差异。

影像学参数的组间差异

在影像学参数方面，LDFA（P<0.001）、MPTA（P<0.001）和MAD（P<0.001）在不同对线区域间表现出统计学显著差异。然而，身体质量指数（body mass index, BMI）在这些区域间无显著差异。

高级别外翻和内翻的特定分析

高级别外翻对线与年龄组（P=0.995）、性别（P=0.075）、OCD（P>0.999）、运动参与（P>0.999）或Watanabe分型（P=0.806）均无显著关联。同样，高级别内翻对线与年龄组（P=0.242）、性别（P=0.621）、OCD（P=0.309）、运动参与（P>0.999）或Watanabe分型（P=0.577）也无显著关联。

四、讨论与结论

讨论部分总结

本研究发现，在儿科DLM患者队列中，大多数患者存在冠状面畸形，其中外翻是主要形式，55.13%的患者呈现外翻对线，8.97%的患者在基线时即表现为高级别外翻。股骨外侧髁OCD存在于8.33%的患者中，所有这些患者均伴有外翻对线。外翻畸形在DLM治疗中尤为重要，因为它会增加外侧间室压力，可能影响半月板修复效果和远期膝关节功能。

既往针对成人DLM患者的研究主要发现内翻对线发生率较高，这与本研究在外翻为主的儿科队列中的观察结果形成对比。研究人员推测，这可能存在一种选择偏倚：内翻对线膝关节中的盘状半月板可能承受的生物力学负荷条件不易诱发早期症状，从而使其能够无需手术干预而持续至成年；相反，外翻对线膝关节中的盘状半月板可能受到不同的生物力学应力，加速了内在撕裂的发展和临床症状的出现，导致在儿童期更早被诊断和干预。

在儿科人群中，此前仅有Wang等人进行了一项较大规模的研究，该研究聚焦于15-20岁青少年患者，发现盘状半月板患者存在更大程度的内翻对线，但该研究未涉及术前对线与描述性因素之间的关系。

目前DLM的手术管理倾向于半月板边缘保留手术（meniscal rim-preserving surgery, MRPS），但长期数据显示近半数患者仍需再次手术。研究人员认为，外翻畸形可能是影响预后的另一个尚未充分探索的因素，这为在半月板手术同期或术前通过引导生长来矫正外翻畸形提供了改善临床结果的潜在机会。此外，有证据表明患者在碟形化术后冠状面对线趋向于外翻，因此本研究所提供的详细基线对线信息不仅对初始治疗规划具有重要意义，也为未来比较提供了关键基线。

本研究存在若干局限性：回顾性设计可能导致选择和信息偏倚；X线评估受患者体位和技术因素影响；静态二维X光片无法反映动态关节力学或旋转畸形的影响；分析仅限于一组特定的描述性和临床变量；横断面设计无法建立DLM、冠状面畸形与退行性改变之间的时间关系。

研究结论翻译

冠状面畸形在儿科DLM中普遍存在，近十分之一的患者患有高级别外翻。常规的下肢对线评估至关重要，因为早期发现并纠正冠状面畸形可能提高MRPS的长期成功率。有必要进一步研究MRPS术后对线随时间的变化情况。