我们诚挚地感谢作者们对我们研究"外科医师经验是否影响前路颈椎间盘切除融合术后的手术安全与患者满意度？——一项非专科认证与专科认证脊柱外科医师的前瞻性多中心比较研究"提出的深思熟虑且具有建设性的意见。我们非常感谢有机会澄清对我们研究发现的解读，特别是关于等效性的统计学意义以及直接督导在外科培训中的作用。
我们同意，摘要结论中使用的"等效"一词可能夸大了从本研究统计设计中能够确立的结论。我们的研究设计为一项前瞻性比较队列研究，而非正式的等效性或非劣效性试验。我们未预先设定临床可接受的等效性或非劣效性界值，且分析主要是为了使用传统假设检验和多变量校正来评估组间差异。因此，专科认证脊柱外科医师（BCS）组与非专科认证脊柱外科医师（NBCS）组之间无统计学显著差异，不应被解读为等效性的正式统计学证据。我们同意，"可比观察结果"或"未检测到统计学显著差异"更准确地描述了本研究产生的证据。
我们也非常感谢作者关于围手术期安全性的重要意见。尽管两组中均未观察到手术部位感染、血肿、硬膜撕裂、脑脊液渗漏、植入物失败、气道梗阻或螺钉置放不当等病例，但NBCS组仅包含58例患者。我们同意，零事件观察并不能证明风险不存在，尤其是对于不常见但可能严重的并发症。正如作者适当引用的"三法则"所指出，样本量不允许我们确立罕见不良事件的等效发生率。因此，我们的发现应被解读为在该队列中未观察到此类重大并发症，而非证明两组之间安全性等效。要更明确地回答这一问题，需要专门设计并具备足够统计效能以评估罕见不良事件的大样本研究。
作者还恰当地强调了吞咽困难作为颈椎前路手术的重要并发症。由于吞咽困难未被纳入预先设定的主要围手术期并发症列表中，我们未能前瞻性登记中系统地记录这一症状。我们在原始文章中承认了这一局限性，并同意吞咽困难评估的缺乏标准化限制了我们就入路相关并发症做出全面结论的能力。未来的前瞻性研究应在各参与机构中纳入经过验证且标准化的术后吞咽困难评估指标。
最重要的是，我们同意作者的观点，即我们研究结果的主要意义在于有督导的外科培训，而非经验较少的医师独立手术。NBCS医师所进行的所有手术均由一名BCS医师作为第一助手全程参与，并在术中提供持续指导。尽管督导医师在任何病例中均未接手手术操作，但这种持续督导是手术环境中不可或缺的组成部分。因此，我们的研究结果不应外推至NBCS医师独立进行的前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）。
在此背景下，我们认为本研究的主要贡献在于前瞻性多中心观察发现：在有经验的脊柱外科医师进行直接督导的结构化教学环境中，NBCS医师所进行的前路颈椎间盘切除融合术的临床、影像学及围手术期结果与BCS医师所进行的手术相比，在大多数测量指标上未显示统计学显著差异。尽管NBCS组的估计失血量较大，但手术时间、神经功能恢复、影像学结果及患者报告结局均未显示组间统计学显著差异。因此，我们的研究结果并非证明不同水平的外科医师经验在临床上等效，而是支持结构化直接督导在维持手术质量的同时为尚未获得专科认证的医师提供手术经验的潜在价值。
我们感谢作者对我们结论表述的建议。对我们研究结果进行更具统计学精确性的解读应为：在BCS医师直接督导下，BCS医师与NBCS医师在大多数测量的临床、影像学及围手术期结果上未检测到统计学显著差异，但本研究并非设计用于确立等效性或非劣效性。我们也同意，若目标是为判断有督导下由经验较少的外科医师所进行的手术能否维持临床可接受的结果，则未来的确证性研究应采用正式的非劣效性设计。此类研究应预先定义主要结局指标和具有临床依据的非劣效性界值，采用基于置信区间的推断方法，并纳入足够大的样本量以评估不常见但具有临床重要性的并发症。同时还应纳入入路特异性并发症的标准化评估，包括吞咽困难。
我们感谢作者提出的富有洞察力的意见，这些意见有助于完善我们研究结果的解读。因此，我们的结果应被解读为支持结构化直接督导在促进外科培训的同时维持良好观察结果的潜在作用，而非确立具有不同经验水平的外科医师之间的等效性。
