放射学肺水肿评估评分对急性呼吸窘迫综合征的诊断效能——“验证急性肺损伤生物标志物用于诊断”研究的事后分析

《Coronary Artery Disease》：Diagnostic Performance of the Radiographic Assessment of Lung Edema Score for Acute Respiratory Distress Syndrome—Post Hoc Analysis of the “Validating Acute Lung Injury Biomarkers for Diagnosis” Study

　　

目的：评估放射性肺水肿评估评分对急性呼吸窘迫综合征的诊断准确性及其观察间可靠性。设计：前瞻性观察队列研究的事后分析。设置：参与急性肺损伤生物标志物诊断验证研究的范德堡大学医疗中心重症监护室。患者：接受有创通气至少连续两天，且在重症监护室前2天有胸部X光片可供检查的成年患者。干预：无。测量指标与主要结果：重症监护室前2天的胸部X光片由至少两名有经验的评分者独立评分；每张X光片取平均评分，并选取重症监护室第1天或第2天中平均评分最高者用于分析。主要结局指标为根据柏林定义在重症监护室前2天诊断为急性呼吸窘迫综合征的情况。236例患者中，92例（39%）患有急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征患者的放射性肺水肿评估评分中位数高于非急性呼吸窘迫综合征患者（29.5 [22.2–34.5] vs. 12.2 [7.5–17.8]；p < 0.01）。受试者工作特征曲线下面积为0.93（95% CI, 0.90–0.96）。在最佳截断值20处，敏感性为85%，特异性为83%，阳性预测值为76%，阴性预测值为90%。观察间可靠性高，两两组内相关系数范围为0.81至0.87。结论：在接受有创通气至少2天的患者中，放射性肺水肿评估评分在截断值为20时对急性呼吸窘迫综合征的诊断准确性极佳，且具有高的观察间可靠性，支持其作为急性呼吸窘迫综合征诊断中标准化影像学工具的应用潜力。要点问题：放射性肺水肿评估评分能否识别有创通气患者的急性呼吸窘迫综合征？发现：在236例患者中（92例患有急性呼吸窘迫综合征），放射性肺水肿评估评分的受试者工作特征曲线下面积为0.93，可有效区分急性呼吸窘迫综合征；截断值为20时敏感性为85%，特异性为83%，观察间可靠性高（两两组内相关系数为0.81–0.87）。意义：放射性肺水肿评估评分提供了用于定义急性呼吸窘迫综合征的影像学异常的定量、可重复性度量；前瞻性、多模态及潜在的自动化验证是将其纳入未来诊断标准的合理下一步。胸部X光片上的双侧肺泡浸润是急性呼吸窘迫综合征的特征性表现。然而，即使是经过训练的临床医生，其识别能力也缺乏可重复性，主要基于主观判断，受X光片质量、培训水平和经验影响，对诊断和治疗均产生后果。胸部X光片广泛可用，且在危重症患者中常规获取，尽管在描绘肺部病变方面存在已知局限性，但仍处于所有过去和当前急性呼吸窘迫综合征定义的核心位置。因此，需要标准化的解读方法。"放射性肺水肿评估"评分是一种半定量系统，旨在量化胸部X光片上肺水肿的范围和密度。它并非作为急性呼吸窘迫综合征的诊断工具而设计，且其诊断准确性的研究仍然稀缺：一项单中心研究报告了优异的准确性，而观察间一致性报告从中等到优良不等。这种变异性突显了在不同临床环境中实施评分系统的挑战，并暗示可能需要额外的验证研究来全面评估放射性肺水肿评估评分的可靠性。本事后分析在"急性肺损伤生物标志物诊断验证"研究中评估了放射性肺水肿评估评分对急性呼吸窘迫综合征的诊断准确性，该研究是一项关于接受有创通气至少2天的危重症患者（其中相当比例患有急性呼吸窘迫综合征）的前瞻性队列研究。我们假设放射性肺水肿评估评分对急性呼吸窘迫综合征具有较高的诊断准确性，并进一步评估了其观察间可靠性。材料与方法研究设计与环境这是"急性肺损伤生物标志物诊断验证"研究的事后分析，该项研究是一项单中心、多单位、前瞻性观察研究，主要旨在调查新型和已有的血浆、血清和尿液蛋白生物标志物组合，以辅助诊断危重症患者中这一并发症的急性呼吸窘迫综合征。该研究在范德堡大学医疗中心的内科、心脏、外科和创伤重症监护室进行。该方法已此前发表。研究方案于2005年11月11日获范德堡大学医疗中心机构审查委员会批准（方案编号051065；最近一次持续审查于2025年11月18日批准）。所有操作均按照负责人类实验机构委员会的伦理标准以及2013年修订的《赫尔辛基宣言》（1975年）进行。在患者或法定授权代表登记前获得书面知情同意。如果患者无法表示同意且未指定代理，机构审查委员会对该最小风险研究授予了知情同意豁免。本事后分析使用了去标识化数据，所有胸部X光片均在范德堡大学医疗中心评分；无需额外的机构审查委员会批准。本分析按照《诊断准确性研究报告标准2015》报告。患者从2006年1月起，连续纳入18岁及以上入住范德堡大学医疗中心四所重症监护室的成年患者，筛选其是否符合纳入标准。符合纳入标准的患者需在重症监护室停留至少2天。排除标准包括：登记前发生心脏骤停；预计在4小时内转出或已下达转出命令；入住重症监护室48小时内死亡或出院；因简单过量服药入院；在登记前重症监护室停留超过3天；以及已有需氧疗的慢性肺病或肺纤维化。对于本次事后分析，患者需符合两项额外标准：从其在重症监护室的第一天起接受有创通气至少2天，且存在急性呼吸窘迫综合征危险因素。这两项标准均预先设定，以定义同质化的有创通气且存在急性呼吸窘迫综合征风险的患者群体。如患者因创伤性损伤入院，或在机械通气前2天后发展为急性呼吸窘迫综合征，或有临床或影像学证据表明心源性肺水肿，则被排除。创伤性损伤被预先排除，因为肺挫伤在仰卧位前后位X光片上产生的肺泡浸润与肺水肿无法区分，因此会在独立于其意图量化的构建概念的情况下提高评分。未基于浸润的分布或侧向性排除任何X光片，也未选择任何患者；评分在所有可用X光片上计算，无论浸润是单侧还是双侧，急性呼吸窘迫综合征的分类独立于使用完整的柏林定义进行。收集的数据和临床结局数据收集涉及患者人口统计学和基线特征，包括年龄、性别、身高、体重和体质指数；疾病严重程度评分，包括急性生理与慢性健康评估II评分和简化急性生理评分II。第28天无呼吸机天数计算为入住重症监护室后前28天内患者存活且未接受有创通气的天数。在28天前死亡的患者被赋予零无呼吸机天数。住院天数定义为从入住重症监护室到出院的天数。放射性肺水肿评估评分对于每位患者，在通气前2天内获取的所有胸部X光片由至少两名使用放射性肺水肿评估评分有经验的调查者独立评分。每位评分者将胸部X光片的质量评级为可接受、边缘性（由于图像质量差或干扰因素如胸腔积液或皮下气肿等原因）或不可用（由于图像质量极差）。如果任何评分者将其分类为不可用，则胸部X光片被排除在分析之外。所有剩余的X光片由对所有临床数据（包括是否存在急性呼吸窘迫综合征、PaO2/FiO2比值、易感危险因素和临床结局）且不知晓分组分配的研究者评分；有无急性呼吸窘迫综合征患者的X光片交替呈现。评分者必然了解项目的总体目标，即在重症监护室队列中量化影像学肺水肿，但不了解任何单个患者的分类。相反，急性呼吸窘迫综合征由独立医生根据柏林定义进行裁定，不参考放射性肺水肿评估评分。对于每位患者，首先计算每张X光片的个体评分者平均分；然后选择重症监护室第1天或第2天中平均分最高的胸部X光片。要计算评分，胸部X光片上的肺野通过沿脊柱的垂直线和左主支气管第一分支水平的水平线分为四个象限，如原始评分发表中所述。每个象限根据肺泡浸润的范围（实变评分，从0到4）和肺泡浸润的密度（密度评分，从1到3）进行评分。如果实变评分为0，则密度评分也为0。评分通过计算每个象限的实变评分与密度评分的乘积之和得出，总分从0到48。任何两读者评分存在显著差异的胸部X光片（总分差异≥16分；或象限评分差异≥3分）均通过读者间协商解决，如以前研究中所做。差异通过让所有审阅者重新评估胸部X光片来解决。在结果中报告了达到这些预定义差异阈值的X光片比例。诊断分析使用协商后的值；观察间可靠性分析仅基于任何协商前获得的评分者独立评分。终点本事后分析的终点为根据柏林定义在机械通气前2天诊断为急性呼吸窘迫综合征。统计分析基于两项先前的研究数据，估计急性呼吸窘迫综合征的患病率为40%。在双侧第一类错误率为5%的情况下，本事后分析有80%的把握度检测二分类评分与急性呼吸窘迫综合征可能性之间的关联。如果低分组和高分组中急性呼吸窘迫综合征的真实概率分别为20%和40%，则需要228例的总样本量才能达到此把握度。为考虑可能不可用的胸部X光片，本次分析需要239例患者。从数据库中按顺序选择符合资格的患者，直至达到目标样本量。患者人口统计学、基线特征和结局结果以类别变量的比例和连续变量的中位数及四分位数表示，反映数据的分布。连续变量使用Wilcoxon秩和检验进行比较，类别变量使用Fisher精确检验进行比较。最高平均评分以箱形图和须线图展示，显示中位数、四分位数、范围和每位有或无急性呼吸窘迫综合征患者的评分。此外，左右肺的评分以图表展示，比较高值侧与低值侧。评分在左右胸腔之间的区域分布进行了描述性检查；未进行区域评分的统计学比较。为确定评分对急性呼吸窘迫综合征的诊断准确性，构建了受试者工作特征曲线，并计算了受试者工作特征曲线下面积。诊断准确性分类标准如下："极佳"（在0.9至1之间）、"很好"（在0.8至0.9之间）、"好"（在0.7至0.8之间）、"足够"（在0.6至0.7之间）、"差"（在0.5至0.6之间）。在确定最佳截断值时，仅考虑整数值，因为评分本身基于整数。然后使用该截断值计算敏感性、特异性和阳性和阴性预测值。进行了一项敏感性分析以检验结果的稳健性。该分析仅包含所有评分者均评级为"可接受"的胸部X光片患者。最后，使用组内相关系数评估观察间可靠性。大多数胸部X光片由两名评分者独立评分，其中一部分由全部三名评分者评分。

该设计允许在每对评估者之间进行成对比较，并对同一图像的所有三位评估者进行总体一致性分析。使用双向混合效应模型计算每对评估者的ICC，评估单次测量和平均测量的绝对一致性，正如可靠性研究中所建议的那样。此外，还计算了由所有三位评估者评分的胸片的总体ICC（14）。所有ICC均基于评估者的独立评分计算，这些数据在任何差异胸片的协调调整之前获得。ICC被分为优（0.75–1.00）、良（0.50–0.74）、中等（0.25–0.49）或差（0.00–0.24）。所有分析均使用R版本4.4进行（R核心团队，R统计计算基金会，奥地利维也纳）。当p值小于0.05时认为具有统计学意义。

结果

患者
在239例连续选择的患者中，3例因胸片不可用而被排除（图1）。92例患者（39.0%）患有ARDS，最常见的原因是肺炎、误吸或脓毒症（表1）。ARDS患者的中位APACHE II评分较高，PaO?/FiO?较低。每位患者的胸片数量较多，但ARDS患者与非ARDS患者之间无差异。ARDS患者在ICU的停留时间更长，28天呼吸机脱机天数（VFD-28）较少，死亡率更高。

表1. 患者人口学特征、基线特征和结局

| 特征 | ARDS患者（n = 92） | 非ARDS患者（n = 144） | p值 |
|------|------|------|------|
| 年龄，岁 | 56.0（38.8–66.0） | 58.0（49.0–68.0） | 0.12 |
| 性别，女性 | 35（38） | 61（42） | 0.59 |
| 急性生理与慢性健康评估II评分 | 31.0（27.0–38.0） | 28.0（24.0–34.2） | <0.01 |
| 简化急性生理学评分II | 62.5（52.0–74.2） | 59.0（45.0–71.0） | 0.07 |
| 入院来源 | | | <0.01 |
| 急诊科 | 30（33） | 50（35） | |
| 院外 | 22（24） | 51（35） | |
| 普通病房 | 31（34） | 18（13） | |
| 手术室 | 4（4） | 9（6） | |
| 缺失/其他 | 5（5） | 16（11） | |
| ARDS危险因素 | | | <0.01 |
| 肺炎 | 33（36） | 24（17） | |
| 脓毒症 | 22（24） | 67（47） | |
| 误吸 | 33（36） | 18（13） | |
| 多次输血 | 0（0） | 13（9） | |
| 其他 | 4（4） | 22（15） | |
| 入院PaO?/FiO?，mmHg | 107（67–154） | 198（101–264） | <0.01 |
| PaO?/FiO?分类 | | | <0.01 |
| >300 mmHg | 0（0） | 26（19） | |
| 201–300 mmHg | 11（12） | 39（29） | |
| 101–200 mmHg | 42（46） | 35（26） | |
| ≤100 mmHg | 39（42） | 34（25） | |
| 胸片数量，均值±标准差 | 2.8±1.5 | 2.4±1.2 | 0.11 |
| 1张 | 18（20） | 38（26） | |
| 2张 | 24（26） | 44（31） | |
| 3张 | 25（27） | 36（25） | |
| 4张 | 17（18） | 13（9） | |
| 5张或以上 | 8（9） | 13（9） | |
| 胸片，临界质量 | | | 0.64 |
| 0张 | 79（86） | 117（81） | |
| 1张 | 8（9） | 20（14） | |
| 2张 | 4（4） | 6（4） | |
| 3张 | 1（1） | 1（1） | |
| 临床结局 | | | |
| ICU停留时间，天 | 7.0（4.0–11.0） | 6.0（3.0–8.0） | 0.02 |
| 28天呼吸机脱机天数且存活 | 11.5（1.0–24.0） | 24.0（10.8–26.0） | <0.01 |
| 院内死亡率 | 38（41） | 32（22） | <0.01 |

ARDS = 急性呼吸窘迫综合征。数据以中位数（四分位间距）或n（%）表示，除非另有说明。危险因素互斥，表示单一主要易患条件；多次输血指在24小时内接受10个单位红细胞输注。

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图1.
患者流程。CXR = 胸片；VALID = 验证急性肺损伤生物标志物用于诊断（Validating Acute Lung Injury Biomarkers for Diagnosis）。

RALE评分及诊断性能
ARDS患者的最高平均RALE评分高于非ARDS患者（29.5 [22.2–34.5] vs. 12.2 [7.5–17.8]；p < 0.01；图2）。个体患者双肺RALE评分的不对称性经常显现（图2和图3，中间面板）。RALE评分对ARDS的诊断性能优异，AUROC为0.93（95% CI, 0.90–0.96）。截断值20产生了最佳区分度，对应的敏感性和特异性分别为85%（76–91%）和83%（76–89%），阳性预测值和阴性预测值分别为76%（67–84%）和90%（83–94%；表S2，https://links.lww.com/CCX/B693）。

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图2.
肺水肿放射学评估（RALE）评分对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断性能。左，ARDS患者（橙色）和非ARDS患者（蓝色）的最高平均RALE评分。箱体表示四分位间距，箱体内的水平线表示中位数，须线表示最小值和最大值；个体患者评分以点叠加显示。中，RALE评分在双肺之间的分布。x轴显示较高评分肺的评分，y轴显示较低评分肺的评分；每个点代表一名患者（橙色，ARDS；蓝色，非ARDS）。由于较高的评分总是绘制在x轴上，所有点位于或低于等评分线（未显示）；接近该线的点表示双肺受累更为对称，远离该线（在其下方）的点表示左右不对称性更大。位于实线对角线上方的点对应总RALE评分≥20。右，根据ICU前2个日历日胸片获得的最高平均RALE评分区分ARDS的受试者工作特征曲线。受试者工作特征曲线下面积（AUROC）及其95%置信区间。

敏感性分析
无论仅使用质量可接受的胸片（30 [22–35] vs. 11 [7–17]；p < 0.01）还是使用临界质量的胸片（30 [21–35] vs. 11 [7–17]；p < 0.01），ARDS患者的最高平均RALE评分均高于非ARDS患者。排除临界质量的胸片后，诊断性能仍保持优异（图3）。

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图3.
肺水肿放射学评估（RALE）评分对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断性能的敏感性分析，仅包括所有评分者均评为"可接受"的胸片。左，ARDS患者（橙色）和非ARDS患者（蓝色）的最高平均RALE评分。箱体表示四分位间距，箱体内的水平线表示中位数，须线表示最小值和最大值；个体患者评分以点叠加显示。中，RALE评分在双肺之间的分布。x轴显示较高评分肺的评分，y轴显示较低评分肺的评分；每个点代表一名患者（橙色，ARDS；蓝色，非ARDS）。由于较高的评分总是绘制在x轴上，所有点位于或低于等评分线（未显示）；接近该线的点表示双肺受累更为对称，远离该线（在其下方）的点表示左右不对称性更大。位于实线对角线上方的点对应总RALE评分≥20。右，根据最高平均RALE评分区分ARDS的受试者工作特征曲线。受试者工作特征曲线下面积（AUROC）及其95%置信区间。

观察者间可靠性
观察者间一致性优异，且在各评估者对之间保持一致。所有系数均基于评估者的独立评分计算，这些数据在任何协调调整之前获得。评估者I和II之间的成对ICC为0.87（95% CI, 0.84–0.89）（n = 151），评估者II和III之间为0.85（95% CI, 0.80–0.88）（n = 69），评估者III和I之间为0.81（95% CI, 0.78–0.84）（n = 154；图4）。三位评估者均对RALE评分进行评分时，ICC为0.85（95% CI, 0.79–0.90），基于69张由所有三位评估者评分的胸片。在总RALE评分中，评估者之间的差异超过预设阈值的比例为1.3%，在象限比较中为9.4%。

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图4.
基于评估者协调前独立评分的三位评估者之间的相关性。每个点代表单个胸片的一对评分，包括ARDS患者（橙色点）和非ARDS患者（蓝色点），x轴为一名评估者分配的肺水肿放射学评估评分，y轴为另一名评估者分配的评分。通过原点的实线对角线表示评估者之间的完全一致；平行的对角线表示可接受的评分差异。ICC = 组内相关系数。

讨论

本研究对VALID的事后分析结果可总结为以下五点：1）ARDS患者的RALE评分中位数高于非ARDS患者；2）RALE评分对ARDS的诊断性能优异。此外，3）我们记录了左右肺之间RALE评分存在显著不对称性。我们观察到：4）观察者间一致性很强；5）仅针对具有可接受质量胸片的患者的敏感性分析证实，RALE评分的诊断性能依然稳健，表明结果未受胸片质量偏差影响。

本研究的优势包括：患者来自参与中心的四个ICU，且ARDS源于多种易患条件，最常见为肺炎、误吸或脓毒症，这支持了其在实际临床中遇到的各类ARDS病因中的适用性。参考标准已在研究方案中预先规定，且为原始研究的终点；不可用的胸片被排除，所有剩余胸片均由至少两名盲法评估者（对临床数据和分组分配不知情）独立评分，并严格遵循预定的分析计划以最小化偏倚风险。

我们的发现建立在并拓展了早期研究的基础上，这些研究展示了RALE评分作为ARDS诊断工具的潜力。一项纳入接受有创机械通气的ICU患者（包括ARDS和非ARDS患者）的单中心研究报告了RALE评分具有优异的诊断准确性，尽管研究者未定义一个普遍适用的RALE截断值（9）。后续研究表明，ARDS患者的RALE评分持续且显著高于非ARDS患者（15, 16）。值得注意的是，即使在COVID-19的背景下——肺部受累模式可能有所不同——RALE评分可能仍是一个鉴别标志物，COVID-19相关ARDS患者的RALE评分显著高于非ARDS患者（16）。综上所述，不断积累的证据支持RALE评分在各类ARDS表现中具有潜在应用价值，包括由新发或非典型病因引起的ARDS。

这些发现恰逢其时。目前最新的全球ARDS定义仍保留胸部影像学双肺浸润影作为核心标准，同时承认胸片和肺超声均高度依赖解读者；正式影像学评分系统如RALE评分曾被考虑但最终未被纳入，有待进一步前瞻性验证，并被列为未来研究的优先事项（7）。通过展示RALE评分能以高准确性和可重复性识别ARDS，我们的研究结果表明，这是迈向这种整合所要求的验证工作的一步。

我们的发现与先前研究表明RALE评分评估具有强评估者间一致性的结果一致（9, 11, 17）。首次引入RALE评分的研究报道了独立观察者之间的高度一致性（8）。后续研究也展示了良好的一致性，尽管有时需要第三名审阅者来解决差异，这表明在某些情况下可能出现分歧（15）。在我们的研究中，评估者之间的显著差异同样通过联合重新评估来解决，所得数值用于诊断分析。由于此类仲裁在常规临床实践中不可用，协调调整后获得的一致性估计会高估临床实践中可实现的可重复性；因此，我们报告了基于评估者独立评分获得的一致性，这是与临床使用相关的估计值。结构化反馈和重新阅读能改善一致性，这一现象并非仅见于我们的队列，一项大型多中心系列研究已记录到反馈和独立重新评分后ICC从0.85升至0.93（11）；这表明应在应用该评分前进行简短标准化培训，而非反对该评分本身。即使是最低限度的培训也能产生良好至优异的一致性（18），独立评分前的专家指导可进一步提高与培训者的相符性（16, 19）。在ARDS中，影像学解读具有主观性，观察者间变异长期以来已被认识到（2, 3）。我们的结果确认RALE评分在评估者之间保持一致，支持其在研究和临床场景中的应用。

我们观察到个体患者双肺之间RALE评分存在显著不对称性，包括符合柏林定义的患者。这是一个描述性观察，我们未对其进行检验；区域分布（无论是半胸之间还是上下象限之间）是否携带超出总分的信息，值得进行专门分析。这一发现值得关注，可能反映了肺部受累在解剖、生理或病理上的差异。尽管RALE评分按侧别直接比较的研究较少，一项关于二尖瓣手术后单侧肺水肿的研究表明，右半胸RALE评分和右-左RALE评分差异提供了识别单侧肺水肿的高敏感性和特异性（20）。因此，RALE评分可以检测到临床上具有相关性的侧别特异性差异，象限或半胸特异性模式可能携带超出总分的信息。

本研究确定的用于诊断ARDS的最优RALE评分截断值为20，高于此前唯一提出基于RALE评分的ARDS诊断阈值的研究报告的截断值10（9）。这一差异可能归因于方法学差异。

在先前分析中，RALE评分是根据单张胸部X线片（CXR）推导得出的，即在启动机械通气后获得的第一张影像。相比之下，我们的方法考虑了重症监护病房（ICU）前2天内的所有胸部X线片，并选择了多位评阅者间平均RALE评分最高的那张。该策略旨在捕捉危重症早期放射学肺水肿的最严重程度，这可能导致了整体RALE评分更高，进而提高了ARDS的诊断阈值。值得注意的是，确定RALE评分最优截断值为20，增强了该评分的诊断效用，为有创通气患者的ARDS分类提供了一个实用的客观阈值，有助于临床决策制定并可能支持早期干预。RALE评分的吸引力在于，它可以直接应用于常规胸部X线片，无需额外影像学检查或依赖人工智能（AI）算法。这种简便性增强了其在资源有限环境中的价值，因为在这些环境中，先进影像设备或计算工具的获取可能受限。通过利用现有诊断资源，RALE评分提供了一种实用、高效的方法来评估各种医疗环境中的肺部状况。未来研究应将其表现与其他检查方式进行比较，例如肺超声——由熟练操作者执行时可检测双肺通气丧失（21）——以及CT。多中心验证对于确认其稳健性和可重复性至关重要，而涉及多名读片者的研究可有助于阐明观察者间变异性并优化应用。此外，努力应聚焦于确保RALE评分在多样化ICU患者群体中的可推广性，从而拓宽其在临床实践中的实用性。本研究的一个关键局限在于其对VALID队列的事后分析依赖，而该队列本身由严格的纳入和排除标准界定，这确保了内部效度但可能限制了可推广性（10）。我们额外的事后筛选——仅选择有创通气且具有ARDS风险因素的患者，并排除创伤或心源性肺水肿患者——进一步缩小了评估RALE评分的人群范围。此外，我们的估计值是针对整个队列的。本研究未进行按易感条件分层比较诊断准确性的功效检验，且按PaO?/FiO?分层亦不可行，因为该变量构成参照标准的一部分。RALE评分在不同ARDS临床表型中的表现是否存在差异，值得在更大或合并队列中开展专门分析。我们排除了所有创伤入院患者，而非仅排除胸外伤患者；基于胸外伤严重程度的标准将更具鉴别力，我们建议在未来的RALE评分评估中采用该标准。另一项局限具有结构性而非程序性。双侧肺不透明是柏林定义（此处用作参照标准）的四个组成部分之一，而RALE评分在同一X线片上量化不透明程度。因此，我们对诊断准确性的估计在某种程度上存在纳入偏倚，最好将其视为上限。三个特征缓解了这一问题：放射学标准是四个标准之一，其余三个独立于RALE评分；RALE评分是量化不透明程度和密度的分级测量，而非对双侧性的二分判断；且评阅者对ARDS状态设盲。如该评分识别单侧肺水肿的能力所示（20），该评分对侧别不敏感，且我们的队列中存在明显的左右不对称。因此，总分高并不简单地等同于放射学标准的复述。此外，我们对胸部X线片作为唯一影像学手段的依赖，可能遗漏了肺超声或CT可检测到的异常，特别是在胸部X线片表现处于临界或模棱两可的患者中。未来研究应通过更广泛ICU人群的RALE评分应用、多模态影像整合，以及与替代诊断方法（包括基于AI的模型）的直接比较来弥补这些不足。将影像学检查与生理学及预测模型相结合，可能改善早期风险分层并支持ARDS的精准医学（22–24）。结论：RALE评分在本有创通气患者队列中准确识别了ARDS，并表现出优异的观察者间一致性。