周围神经阻滞联合全身麻醉对老年骨科患者术后早期认知功能下降的影响：一项前瞻性观察性初步研究

《Science Progress》：Association of peripheral nerve block plus general anesthesia with MMSE-Defined early postoperative cognitive decline in older orthopedic patients: A prospective observational pilot study

　　

背景：术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）常影响老年手术患者。神经炎症、麻醉神经毒性及脑氧合受损参与其发病机制。关于联合周围神经阻滞与全身麻醉预防POCD的临床证据仍有限且方法学异质性较大。 目的：探讨在择期骨科手术老年患者中，于全身麻醉基础上加用周围神经阻滞是否与术后第7天（POD7）经简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination, MMSE）定义的早期术后认知功能下降、认知恢复轨迹、脑氧合及围术期生物标志物的差异相关。 方法：这项前瞻性观察性初步研究纳入89例年龄≥65岁、在一家三级教学医院接受择期骨科手术的患者。研究人员根据常规临床医师选择的麻醉方案，将患者分为单纯全身麻醉组（GA组；n=49）或全身麻醉联合周围神经阻滞组（GA+阻滞组；n=40）。术前至术后第7天采用MMSE评估认知功能。主要终点为POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降，实用性地定义为MMSE评分较基线下降>2分。次要结局包括MMSE恢复轨迹、局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rSO2）以及神经元/应激生物标志物，包括神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein, MBP）、皮质醇和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）。分析方法包括Fisher精确检验、Haldane-Anscombe校正、混合效应模型及探索性敏感性分析。 结果：POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降发生在GA组的5/49例患者（10.2%）和GA+阻滞组的0/40例患者中。绝对风险差为-10.2个百分点，但主要比较未达到常规统计学显著性（Fisher精确检验p=0.062）。校正后的相对风险为0.11，95%置信区间较宽（0.006–1.95）。两组间的认知恢复斜率相似（p=0.79）。脑氧合保持稳定且可比，术后生物标志物变化无显著差异。 结论：与单纯GA相比，GA+阻滞组观察到更少的POD7经MMSE定义的早期认知功能下降事件。然而，这项非随机初步研究统计效能不足、估计不精确，仅用于产生假设。需要更大规模的多中心随机研究。

研究背景与问题

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是老年手术患者常见的并发症，表现为记忆力、注意力、思维速度等认知能力的下降，可能持续数周甚至数月。随着全球老龄化加剧，老年手术患者数量不断增加，POCD已成为重要的公共卫生问题。已知风险因素包括高龄、低教育水平、术前记忆问题、较长的手术时长及合并症负担较重。其发病机制复杂，涉及手术损伤引发的炎症细胞因子释放、血脑屏障破坏、神经炎症、氧化应激、手术应激激素、脑血流减少、麻醉药物效应以及术后疼痛和阿片类药物使用等多个生物学通路。既往比较单纯全身麻醉与单纯区域麻醉对术后认知影响的研究结果不一。然而，将区域麻醉与全身麻醉相结合可能降低全身麻醉药用量、限制潜在神经毒性药物暴露、维持更稳定的麻醉深度，并通过阻断痛觉信号传导来减轻手术应激和全身炎症反应。尽管如此，临床证据仍然有限，部分原因在于不同研究中POCD定义和检测方法的差异。本研究旨在探讨在择期骨科手术老年患者中，于全身麻醉基础上加用周围神经阻滞是否与术后第7天（POD7）经简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination, MMSE）定义的早期术后认知功能下降的发生率差异相关。

研究方法与技术

研究人员开展了一项前瞻性观察性初步研究，纳入89例年龄≥65岁、在3201医院（陕西省汉中市）接受择期骨科手术的患者。麻醉方案由临床医师根据常规临床决策选择，分为单纯全身麻醉组（GA组，n=49）和全身麻醉联合周围神经阻滞组（GA+阻滞组，n=40）。主要关键技术方法包括：1）认知功能评估：采用MMSE在术前及术后第1至第7天进行每日评估，主要终点定义为POD7 MMSE评分较基线下降>2分；2）脑氧饱和度监测：使用近红外光谱技术（near-infrared spectroscopy, NIRS）双侧前额连续监测局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rSO₂），记录基线值、最低值、下降幅度及低于基线80%的持续时间；3）生化标志物检测：术前和术后第1天采集静脉血，测定血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein, MBP）、皮质醇和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）浓度；4）统计分析：采用Fisher精确检验比较主要终点，混合效应模型分析MMSE恢复轨迹，并辅以逆概率处理加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）、惩罚回归、置换检验等探索性敏感性分析。

研究结果

主要终点：POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降

POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降在GA组发生5/49例（10.2%），GA+阻滞组为0/40例（0%），绝对风险差为-10.2个百分点。Fisher精确检验未达到常规统计学显著性（p=0.062）。Haldane-Anscombe校正后的相对风险为0.11，但95%置信区间较宽（0.006–1.95），反映出事件数少且GA+阻滞组为零事件。因此，主要结果应被视为不精确且仅为产生假设。

术后认知恢复轨迹

两组MMSE评分从术后第1天至第7天均逐渐改善。混合效应模型显示，两组恢复模式相似，组别与时间的交互作用无统计学意义。个体认知恢复斜率也相当（GA组平均斜率0.096分/天 vs GA+阻滞组0.077分/天，p=0.79）。这表明术后第一周的平均认知恢复在两种麻醉策略间相似。二分类终点与连续性MMSE轨迹之间的差异需谨慎解释：二分类结果可能反映少数个体跨越了预设阈值，而非整体认知轨迹的优势。

术中脑氧合

两组术中rSO₂值均保持稳定，低于基线80%的去饱和负荷极低。探索性分析未显示rSO₂去饱和与MMSE定义的早期认知功能下降之间存在关联。值得注意的是，4例出现≥20%相对rSO₂下降的患者均未发生主要认知终点，而所有5例认知下降事件均发生于无≥20% rSO₂下降的患者中。因此，数据不支持脑去饱和作为组间差异的主要机制。

术中血流动力学与全身氧合

两组平均动脉压均在诱导后下降并逐渐回升。GA+阻滞组早期MAP恢复略快，但幅度小且置信区间重叠。GA+阻滞组心率在整个术中阶段略低，但差异无临床重要性。外周血氧饱和度两组均稳定且相当。

神经损伤与应激反应生物标志物

调整基线值后，NSE、MBP、皮质醇和ACTH的术后变化在两组间无显著差异。尽管GA+阻滞组皮质醇数值较低，但置信区间跨越零。因此，机制推断仍属推测性。

敏感性分析与亚组分析

探索性敏感性分析包括罕见事件方法、惩罚回归、完整病例IPTW以及按年龄和基线MMSE进行的亚组分析。由于这些分析基于与主要比较相同的稀疏事件结构，且IPTW仅限于35例完整病例，因此不应视为对主要发现的独立确认。

讨论与结论

本研究发现，与单纯全身麻醉相比，全身麻醉联合周围神经阻滞与更低的POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降事件发生率相关。然而，主要比较未达到常规统计学显著性，估计值因事件稀疏而不精确，且连续性MMSE轨迹在两组间相似。因此，这些发现应被视为探索性和产生假设性的，而非神经保护作用的确定性证据。术后认知恢复轨迹、脑氧合及神经元/应激生物标志物变化在两组间大致相似。这些结果与以下假设一致：联合麻醉方式可能与较低的围术期认知脆弱性发生率相关，但该可能性需要在更大规模的研究中得到证实。脑氧合数据不支持脑去饱和作为解释组间差异的主要通路，因为两组rSO₂均稳定且去饱和负荷极小。研究局限性包括单中心非随机设计、样本量小、事件数极少、依赖MMSE单一工具（可能对细微认知变化不敏感）、评估者未设盲、缺乏正式谵妄评估、麻醉暴露数据不完整以及合并症数据缺失率高（约60%）。结论部分指出：在这项针对择期骨科手术老年患者的前瞻性观察性初步研究中，GA联合周围神经阻滞与POD7经MMSE定义的早期术后认知功能下降事件发生率低于单纯GA相关。然而，主要比较未达到常规统计学显著性，GA+阻滞组为零事件，且估计值因样本量小和事件结构稀疏而不精确。调整分析进一步受限于大量缺失协变量数据和缩小的完整病例样本，限制了因果推断。认知恢复轨迹、脑氧合及神经元/应激生物标志物变化在两组间大致相似。因此，这些发现应被解释为探索性和产生假设性的，而非神经保护的确定性证据。需要更大规模的多中心随机研究，进行预先设定的样本量计算、正式谵妄评估、全面的神经心理学测试、更长的随访时间以及完整的围术期镇痛和麻醉暴露数据。