埃塞俄比亚宫颈癌疾病负担与趋势分析：基于GBD 2023的全国及次国家级估算（1990—2023）

《Cancer Control》：Burden and Trends of Cervical Cancer in Ethiopia, from 1990 to 2023

　　

摘要专业翻译 背景：在全球范围内，宫颈癌（cervical cancer）是一项公共卫生问题，尤其在低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）中造成了相当比例的发病率、残疾率和死亡率。利用最新的GBD 2023估算数据追踪该疾病的负担，为政策调整以及评估综合干预措施在预防和控制方面的有效性与效率，提供更新后的国家和次国家级证据至关重要。 方法：研究人员从2023年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study, GBD 2023）中提取了1990年至2023年埃塞俄比亚11个州级地区和两个特许城市的宫颈癌患病率（prevalence）、发病率（incidence）、死亡率（mortality）、伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）、寿命损失年（years of life lost, YLLs）和伤残所致生命年损失（years lived with disability, YLDs）数据。采用贝叶斯元回归、疾病建模和死因集合建模（causes-of-death ensemble modeling, CODEm）等方法计算随时间变化的致死性和非致死性健康指标值。 结果：GBD 2023模型估算，年龄标准化患病率为每10万名女性487.84例（95% UI：241.24，884.44），发病率为每10万名女性97.93例新发病例（95% UI：54.16，166.79），死亡率为每10万名女性44.16例死亡（95% UI：25.84–73.59），伤残调整生命年（DALY）率为每10万名女性1782.25 DALYs（95% UI：1013.95–2909.85），寿命损失年（YLL）率为每10万名女性1744.11 YLLs（95% UI：991.60–2842.40），伤残所致生命年损失（YLD）率为每10万名女性38.13 YLDs（95% UI：17.98–67.81），各年龄组间存在显著差异。2023年，亚的斯亚贝巴（Addis Ababa）与西南地区（Southwest）之间的宫颈癌死亡率存在显著差异。宫颈癌的危险因素为不安全性行为（unsafe sex）。 结论：宫颈癌在埃塞俄比亚仍是一项重大的公共卫生问题。估算的年龄标准化率呈上升趋势，且存在显著的次国家级差异。死亡率和寿命损失年构成了疾病负担的主要部分，不安全性行为是主要危险因素，提示诊断较晚以及有效预防和治疗服务的可及性有限。

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一、研究背景与问题

宫颈癌（cervical cancer）是最可预防的癌症之一，其发生主要与人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）的致癌株（尤其是16型和18型）感染密切相关。在全球范围内，宫颈癌是重要的公共卫生问题，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）中造成了显著的发病率、残疾率和死亡率负担。埃塞俄比亚作为非洲第二人口大国，2023年人口约1.29亿，其中25%为育龄女性，约78%的人口居住在农村地区。流行病学研究表明，白血病、宫颈癌、乳腺癌、结肠直肠癌和胃癌是埃塞俄比亚常见的癌症类型，其中宫颈癌是最常见的女性癌症致死原因。

尽管世界卫生组织（WHO）于2020年发起了全球宫颈癌消除倡议，目标是到2030年实现90%的15岁前少女HPV疫苗接种覆盖率、70%的35岁和45岁女性接受高性能筛查、90%确诊的癌前病变或浸润性宫颈癌女性获得及时治疗，并将发病率降至每10万女性年4例以下；埃塞俄比亚也于2016年制定了国家癌症控制计划，卫生部推荐9—14岁女孩接种HPV疫苗、30—49岁女性（含15—49岁HIV感染者）接受宫颈癌筛查。然而，由于全球疫苗短缺，埃塞俄比亚仅向14岁女孩引入疫苗接种，截至2024年，超过630万女孩接种了一剂疫苗，2024年有76.3万名符合条件女性接受了宫颈癌筛查。但该国仍缺乏能够解释宫颈癌在国家和次国家级层面随时间分布和负担变化的稳健流行病学信息。既往埃塞俄比亚GBD研究主要聚焦于总体癌症负担或较早的GBD迭代版本（如GBD 2019），未能提供2019年后的更新估算、近期次国家级比较、全生命周期的年龄别负担以及GBD 2023方法学更新。因此，本研究旨在利用GBD 2023的最新估算数据，系统评估1990年至2023年埃塞俄比亚宫颈癌在国家和次国家级（11个州级地区加2个特许城市）的患病率、发病率、死亡率、DALYs、YLLs、YLDs及其归因危险因素，为政策调整和干预效果评估提供最新证据。

二、研究内容与主要结论

研究人员利用GBD 2023研究的数据，对埃塞俄比亚1990年至2023年宫颈癌的六项GBD健康指标进行了全面分析。研究结果显示，2023年埃塞俄比亚宫颈癌年龄标准化患病率为每10万名女性487.84例，发病率为每10万名女性97.93例，死亡率为每10万名女性44.16例，DALY率为每10万名女性1782.25 DALYs，YLL率为每10万名女性1744.11 YLLs，YLD率为每10万名女性38.13 YLDs。从1990年到2023年，患病率趋势上升108%，发病率趋势上升96%，YLD率上升89%，而死亡率、DALY率和YLL率的趋势变化在统计学上不显著。亚的斯亚贝巴与西南地区之间的死亡率存在显著差异，西南地区死亡率最高（70.32/10万），亚的斯亚贝巴最低（25.37/10万）。阿法尔州（Afar）和本尚古勒-古马兹州（Benishangul-Gumuz）在死亡率、DALYs和YLLs方面呈现最快的增长趋势。在GBD比较风险评估框架内，不安全性行为是宫颈癌归因DALYs的首要危险因素，占全部归因DALYs的100%，相当于2023年宫颈癌总DALY负担的3.7%；烟草吸烟贡献极小，仅占0.052%。该研究的重要意义在于：提供了GBD 2023框架下埃塞俄比亚宫颈癌负担的最新全面估算，揭示了显著的次国家级差异和年龄模式，为制定针对性的预防控制策略和加速实现WHO消除目标提供了循证依据。

三、关键技术方法

本研究使用了GBD 2023研究的输入数据，数据来源包括癌症登记系统、地区卫生信息软件2（District Health Information Software 2, DHIS2）、口头尸检（verbal autopsies）、人口与健康调查、研究中心及估算数据。研究人员采用贝叶斯元回归疾病建模工具（DisMod-MR 2.1）估算非致死性健康结局（患病率、发病率和YLDs），采用死因集合建模（CODEm）计算致死性健康结局（死亡率和YLLs）。DALYs通过YLDs与YLLs相加计算；YLDs通过将宫颈癌患病率乘以残疾权重估算；YLLs通过将病因别死亡数乘以死亡年龄的预期寿命计算。年龄标准化率用于控制年龄结构和人口规模的变异，年化变化率用于评估1990年至2023年各指标的统计显著变化，时空高斯过程回归（Spatiotemporal Gaussian Process Regression, ST-GPR）用于调整估算中的时空变异。所有指标均计算了95%不确定性区间（UI）。

四、研究结果

宫颈癌的规模：2023年埃塞俄比亚有220,992.88例宫颈癌现患病例，年龄标准化患病率为487.84例/10万女性。患病率随年龄增长至39岁后随年龄增加而下降。1990年至2023年，全国患病率趋势上升108%，但阿姆哈拉州（Amhara）、SNNP州和甘贝拉州（Gambella）的变化不显著。2023年有40,171例新发病例，年龄标准化发病率为97.93例/10万女性，发病率随年龄增长至39岁后下降。1990年至2023年发病率趋势上升96%，但SNNP州和甘贝拉州变化不显著。2023年宫颈癌死亡人数为15,440.26例，年龄标准化死亡率为44.16例/10万女性。西南地区死亡率显著高于亚的斯亚贝巴。死亡率随年龄增长至49岁后下降。1990年至2023年全国死亡率趋势变化不显著，但本尚古勒-古马兹州（上升293%）和阿法尔州（上升272%）呈现显著增长。

宫颈癌的负担：2023年宫颈癌占埃塞俄比亚总DALYs的3.7%，DALYs总数为704,188.14，年龄标准化DALY率为1782.25 DALYs/10万女性，DALY率随年龄增长至49岁后下降。1990年至2023年全国DALY率趋势变化不显著，但阿法尔州（上升283%）和本尚古勒-古马兹州（上升318%）显著增长。YLLs总数为687,784.75，年龄标准化YLL率为1744.11 YLLs/10万女性，YLL率随年龄增长至49岁后下降，全国趋势变化不显著，但七个次国家级地区呈显著增长。YLDs总数为16,403.39，年龄标准化YLD率为38.13 YLDs/10万女性，YLD率随年龄增长至44岁后下降。1990年至2023年全国YLD率上升89%，阿法尔州（上升335%）和本尚古勒-古马兹州（上升369%）显著增长。

宫颈癌负担的归因危险因素：在GBD比较风险评估框架内，宫颈癌的危险因素仅归因于可改变的行为暴露。不安全性行为是首要危险因素，通过无保护性接触增加性传播感染（尤其是HPV和HIV）的暴露风险。在埃塞俄比亚，不安全性行为占所有评估危险因素归因的宫颈癌DALYs的全部，相当于2023年宫颈癌总DALY负担的3.7%。烟草吸烟对疾病负担的贡献极小，仅占全国宫颈癌DALYs的0.052%。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分指出，本研究是首次利用GBD 2023估算对埃塞俄比亚宫颈癌负担进行全面的国家和次国家级分析。研究发现宫颈癌是埃塞俄比亚女性肿瘤中发病率、死亡率、DALYs、YLLs和YLDs的首要原因。患病率和发病率的显著上升与既往文献一致，可能源于筛查和诊断项目的启动、治疗或干预不足以及HPV疫苗接种率低。死亡率趋势保持稳定，提示生存改善尚不足以在人群层面产生可测量的死亡率下降，可能因为发病率的上升抵消了诊断和治疗改善所取得的进展。DALYs和YLLs趋势在GBD 2023中保持不变，与早期研究报告的增长不同，这可以用方法学更新、数据输入改善、非致死性病例检出有限以及埃塞俄比亚死亡率稳定来解释。不安全性行为被确定为首要归因行为危险因素，因为它增加了HPV和HIV感染暴露。研究还指出，GBD框架仅评估了选定的可改变危险因素，未纳入持续性HPV感染本身、HIV相关免疫抑制、长期口服避孕药使用、高胎次、过早性行为、多性伴侣、筛查覆盖率有限以及及时诊断和治疗可及性差等已确立的宫颈癌决定因素。

研究结论部分指出：宫颈癌在埃塞俄比亚仍是一项重大的公共卫生挑战，2023年患病率、发病率、死亡率和残疾负担较高。尽管自1990年以来年龄标准化患病率、发病率和YLD率显著上升，但全国死亡率、DALY率和YLL率基本保持不变，提示尽管疾病发生情况有所变化，但在降低总体疾病负担方面进展有限。疾病负担集中在中年生殖期和生殖后期早期的女性中，患病率和发病率在35—44岁达到峰值，而死亡率、DALYs和YLLs在45—49岁左右达到最高水平。虽然大多数次国家级地区表现出相似的疾病模式，但存在显著的区域差异：西南地区死亡率和总体负担最高，而阿法尔州和本尚古勒-古马兹州在死亡率和负担方面增长最快。在GBD比较风险评估框架内，不安全性行为占归因宫颈癌负担的最大比例，反映了HPV感染暴露的增加；然而，持续性HPV感染仍是必要的生物学原因，而HIV感染、免疫抑制、生殖因素和筛查不足也显著促成疾病发生。研究强调，加强全面的HPV预防策略至关重要，包括HPV疫苗接种、宫颈癌筛查、早期诊断、及时治疗、性与生殖健康教育以及高质量癌症护理的公平可及性，特别是在高负担和快速增长地区。优先针对30—49岁女性实施干预并解决区域不平等问题，对于减少过早死亡和加速埃塞俄比亚宫颈癌消除进程至关重要。