健康素养与结直肠癌照护连续体结局：脆弱人群证据的范围综述

《Cancer Control》：Health Literacy and Colorectal Cancer: A Scoping Review Across the Cancer Care Continuum

　　

引言
健康素养日益被视为癌症预防、治疗依从性和生存结局的关键决定因素。在结直肠癌（CRC）中，健康素养差异，尤其是在少数族裔和服务不足人群中，可能促成筛查参与率降低、治疗决策欠佳和生活质量较差。尽管已有大量研究探讨健康素养与CRC相关结局之间的关系，但证据在CRC照护连续体（包括筛查、治疗、生存、沟通和数字健康）上仍呈碎片化。为弥补这一空白，研究人员开展了一项范围综述，以全面描述脆弱人群中健康素养与CRC结局的现有证据。

方法
研究人员依据系统评价与Meta分析首选报告项目范围综述扩展版（PRISMA-ScR）指南开展范围文献综述。研究人员于2025年1月至3月检索PubMed，以识别评估健康素养对CRC相关结局影响的同行评议研究。若研究聚焦CRC并评估健康素养与筛查、治疗依从性、生存、沟通、经济毒性或患者报告结局（PROs）相关结局之间的可测量关联，则纳入研究。

结果
39项研究符合纳入标准并纳入综述。在不同地理和临床环境中，有限健康素养（limited health literacy）始终与较低的CRC筛查率、对筛查指南知识减少、宿命论信念增加以及筛查感知障碍更大相关。在CRC患者中，低健康素养与较差治疗依从性、较低的化疗接受率、健康相关生活质量（HRQoL）降低以及更高死亡风险相关，尤其在脆弱人群中。

结论
本范围综述强调，健康素养是CRC结局的重要且可干预的决定因素，并促成CRC照护连续体中的持续差异。应优先实施针对素养差距的标准化、文化和语言适应性干预，以改善公平的CRC预防、治疗和生存照护。

1. 引言
健康素养被视为癌症预防、治疗参与和生存的可干预决定因素。低健康素养与总体癌症生存下降、筛查参与降低、医患沟通较差、治疗依从性降低和患者报告结局较差相关。CRC可高度预防，但筛查参与、治疗参与和生存结局差异持续存在；筛查建议、粪便和血液检测方式以及免疫治疗、靶向治疗和基因组分析等使照护复杂化，因此健康素养对筛查、治疗选择和长期生存建议的遵循更为重要。现有研究已将健康素养作为独立预测因素、差异中介因素和干预靶点，并涉及癌症计算能力、数字健康素养、沟通自我效能、保险素养及与社会健康决定因素（SDOH）的交互。文献在CRC照护连续体上仍较碎片化，缺乏对脆弱人群证据的全面范围综述，故研究人员开展本范围综述，以描述证据范围与性质、映射研究活动、识别空白并总结干预。

2. 方法
2.1. 研究设计
开展针对性文献综述，考察健康素养与CRC在筛查、治疗和生存连续体中的关系，并遵循PRISMA-ScR指南。
2.2. 检索策略
于2025年1月至3月检索PubMed，使用健康素养、CRC、癌症筛查、治疗依从性、生存、患者报告结局、有限英语熟练度（LEP）和脆弱人群等关键词与医学主题词（MeSH）组合，并用布尔运算符和短语匹配优化检索。
2.3. 纳入排除标准
纳入成人CRC筛查或确诊CRC、评估健康素养或计算能力、沟通自我效能、数字素养、语言熟练度等相关构念，并评估CRC预防、诊断、治疗、生存或医疗导航结局的研究；设计包括观察性、横断面、混合方法、干预和系统综述。排除病例报告、社论、评论、会议摘要及未直接涉及CRC健康素养的研究，仅纳入英文研究，重点关注脆弱和服务不足人群。
2.4. 研究选择与数据提取
研究人员独立筛选4,674条标题和摘要，并对808篇全文复核，分歧通过共识解决；最终39项研究纳入。提取人群与场景、健康素养测量工具、CRC相关结局、干预特征及筛查行为、治疗依从性、沟通、经济毒性、生存和HRQoL等关键发现。
2.5. 数据合成
因研究设计、测量方法和结局异质性较大，采用叙述性综合而非定量合并；按筛查参与、诊断导航、治疗决策、生存结局、沟通与信任、经济毒性、数字健康素养和干预效果等主题组织。
2.6. 健康素养测量工具
研究使用快速成人医学素养评估（REALM）、成人功能性健康素养测试（TOFHLA/S-TOFHLA）等客观功能性工具，也使用简短或单条目筛查工具；癌症或CRC特异性工具用于评估筛查指南理解、风险感知和检测知识；定性和混合方法研究探索文化信念、沟通经历和素养相关障碍；部分研究纳入计算能力、保险素养、沟通自我效能和数字健康素养评估。

3. 结果
3.1. CRC研究中健康素养的测量
临床队列多使用客观功能性工具，安全网和社区环境多使用单条目或主观量表；癌症特异性素养和计算能力工具可捕捉指南理解、风险解释和经济导航障碍。测量异质性支持叙述性综合。
3.2. 健康素养与CRC结局在照护连续体中的关联
3.2.1. CRC筛查知识、信念和参与
低健康素养与指南一致性筛查知识减少、宿命论信念增加和筛查参与降低相关；LEP与低健康素养共同抑制粪便检测和结肠镜参与，在筛查不足或从未筛查人群中，文化不信任、筛查方式认识有限和低素养交织。
3.2.2. 诊断随访与导航
有限健康素养尤其LEP患者更难以在异常筛查后完成诊断性结肠镜，并报告更多系统层面障碍；农村和移民社区研究强调交通、预约和准备理解是素养和语言相关关键节点。
3.2.3. 治疗接受、决策和依从性
3.2.3.1. 化疗接受和依从性
低健康素养与化疗接受减少、启动延迟和依从性较差相关；功能性健康素养与化疗决策和治疗完成相关；生存队列中低健康素养与治疗后监测和随访参与降低相关；LEP和认知能力下降与对化疗风险、获益和程序预期理解较差相关，可能促成治疗拒绝或早期终止。
3.2.3.2. 手术治疗接受和共享决策
低素养患者对手术指征、程序和围手术期风险理解较差，参与共享决策（SDM）和决策信心降低；识字和认知能力较低与治疗建议和预防指南回忆较差相关，削弱知情同意和手术计划参与；自我效能较低可能影响手术意愿及围手术期和监测建议依从。
3.2.4. HRQoL和生存
有限健康素养与较差HRQoL、症状负担增加和死亡风险升高相关；在治疗期和生存期均可见HRQoL影响，包括症状管理、治疗理解、心理困扰、治疗依从、未满足支持性照护需求和照护协调。
3.2.5. 经济毒性、计算能力和保险素养
计算能力和保险素养较低与经济困难及保险覆盖、账单和治疗费用导航困难相关；低计算能力加剧理解风险-获益信息的障碍，影响治疗选择和痛苦。
3.2.6. 沟通、信任和患者体验
有限素养与临床信息理解较差、沟通自我效能较低和照护满意度降低相关，尤其移民人群；移民和少数族裔患者报告更多未满足信息需求和较低感知照护质量。
3.2.7. 数字健康素养和信息获取
在线CRC信息的可读性和可用性常超出有限素养成人技能；有限数字技能和低门户参与是脆弱人群障碍，并与语言和获取限制交织。
3.3. 证据空白与针对性干预意义
3.3.1. 定制干预的效果
文化和语言定制教育、患者导航和共享决策支持可改善脆弱群体筛查参与和决策质量；简化材料、减少后勤负担和整合社区卫生工作者的干预获得较一致收益，包括农村和LEP人群。
3.3.2. 关键亚群差异
素养差距与语言、文化和结构性种族主义紧密交织；Hispanic/Latino人群和移民社区筛查参与较低且障碍更大；亚裔亚组显示低素养和LEP独立影响筛查；农村生存者当素养和获取障碍共存时经济困难更大且监测结肠镜依从性较低。
4. 讨论
4.1. 主要发现总结
39项研究显示，有限健康素养是CRC照护连续体差异的普遍且潜在可干预驱动因素，与筛查知识及参与降低、宿命论信念、诊断随访延迟、治疗参与减少、生存结局较差、经济负担增加和患者体验较差相关，且在脆弱人群中更明显；健康素养与SDOH、沟通障碍和医疗导航挑战交互；干预证据有限且方法异质；概念框架为整合性总结而非正式因果模型。
4.2. 与现有文献的关系
本综述发现与健康素养影响预防利用、慢性病管理和癌症结局的文献一致；健康素养很少孤立作用，常与LEP、社会经济劣势、医疗获取有限和文化障碍共存；客观工具多用于临床队列，单条目或主观工具多用于社区和安全网环境；癌症特异性、计算能力和保险素养工具可捕捉不同障碍；健康素养问卷（HLQ）等多维工具未来可提供更细致理解；数字健康和精确肿瘤学扩展健康素养相关性，基因组检测和精准治疗可能使有限素养影响知情决策。
4.3. 优势和局限
优势为聚焦CRC连续体、整合多样人群和场景、提出整合概念框架；局限包括仅检索PubMed/MEDLINE和英文文献、范围综述不进行正式质量评价或定量Meta分析、研究人群/工具/结局/统计报告异质性限制比较和合并、横断面设计限制因果推断、缺乏性别分层分析、仅一项随机对照试验（RCT）且多数干预证据来自质量改进、前后对照、观察性研究和已发表系统综述，因此干预效果结论需谨慎。
4.4. 未来研究建议
优先开展严谨、足够功效的前瞻性和随机研究评估多组分、文化和语言定制干预；需要纵向队列澄清因果路径；需要标准化肿瘤学健康素养评估，开发简短、多语言核心评估组合，涵盖功能性素养、癌症特异性素养、计算能力、保险素养和数字素养；人工智能（AI）驱动系统可适应患者素养、语言、文化和临床需求，支持公平决策；未来应评估数字导航、AI沟通系统、基因组咨询和混合导航模式在有限素养和LEP人群中的适应性。
4.5. 对医疗系统和政策的启示
支持将通用健康素养预防措施纳入常规CRC预防和照护；临床层面使用平实语言、teach-back、双语材料、视觉辅助和系统识别素养与语言需求；组织层面将素养敏感工作流程整合电子健康记录、扩大患者导航和口译服务、监测公平相关筛查和随访指标；政策层面通过支付机制支持导航、口译和文化响应沟通；精准肿瘤学和AI工具扩展时需公平实施，以避免强化既有差异。