《Journal of Children's Orthopaedics》：Clinical and radiographic features of fractures raising suspicion of non-accidental trauma in young children: A retrospective emergency department study
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目的：探索可能与疑似非意外创伤（non-accidental trauma，NAT）早期指标相关的临床与影像学模式。方法：这项回顾性观察研究纳入了2023年1月至2024年12月期间就诊于一家三级儿科急诊科的649名0～6岁儿童。根据既定的NAT标准，将骨折分
目的：探索可能与疑似非意外创伤（non-accidental trauma，NAT）早期指标相关的临床与影像学模式。方法：这项回顾性观察研究纳入了2023年1月至2024年12月期间就诊于一家三级儿科急诊科的649名0～6岁儿童。根据既定的NAT标准，将骨折分为中度或高度特异性损伤。对于被归类为可能虐待的儿童，研究人员审查了虐待通知和保护性照护安置记录。结果：中位年龄为40个月，54.4%的参与者为男性。277名儿童（42.7%）发生骨折，38名（5.9%）被归类为可能虐待。这些儿童明显比无可能虐待者更年轻（18.5个月对42个月；p<0.001）。其中34名（89.5%）存在高度特异性骨折模式，包括干骺端角落和经骺板病变，而4名（10.5%）为中度特异性模式。在性别或研究年份方面未观察到显著差异。整个队列中有25名儿童住院。尽管骨折模式提示可能虐待，但儿科急诊医生或社会服务部门未发出任何虐待通知，也无儿童被安置于保护性照护之下。结论：更年轻的年龄和高度特异性骨骼损伤可能增加对NAT的怀疑。解读时应考虑损伤机制、发育阶段、体格检查和多学科评估。标准化的骨折分类和协调的儿童保护路径可能有助于早期识别和转诊。研究意义：这些发现强调了标准化骨折评估和加强多学科儿童保护路径在疑似NAT中的潜在价值。
儿童身体虐待是一个持续存在的全球公共卫生问题，也是儿童早期发病和死亡的重要可预防因素。尽管临床和政策不断进步，全球儿童虐待发生率并未显著下降。骨折和软组织损伤在非意外创伤（non-accidental trauma，NAT）中常见，仅次于头部损伤和烧伤。急诊科医生面临的关键挑战是区分意外伤害与故意伤害，因为及时的决策可能影响儿童保护结局。全球范围内，儿童虐待占3岁以下儿童骨折的15%～30%；18个月以下的儿童由于行动受限和依赖照护者而尤为脆弱。干骺端角落病变、经骺板分离或后肋骨折等高度特异性损伤应引起对可能虐待的警惕，特别是当损伤与患儿发育阶段或所诉机制不符时。然而，20%～30%的虐待相关骨折最初被误诊为意外伤。此外，流行病学趋势保持稳定，提示现有干预尚未显著降低虐待性骨折发生率。因此，研究人员开展了一项回顾性急诊科研究，旨在探索人口学、时间和临床模式，以产生识别可能NAT的假说。
该研究在土耳其安卡拉的一所三级大学医院儿科急诊进行，经Hacettepe大学非干预性临床研究伦理委员会批准。研究人员回顾性纳入了2023年1月至2024年12月期间因任何损伤相关或非特异性主诉就诊的0～6岁儿童，共649例。病历由两名骨科医生独立审查，差异由儿科骨科医生协商解决。根据国际NAT评估标准，将骨折分类为中度或高度特异性；亚型包括干骺端角落骨折、经骺板分离、长骨骨折、螺旋斜肱骨骨折、肋骨骨折、横形尺骨骨折、棘突骨折和多发骨折。收集年龄、性别、损伤部位、损伤类型、主诉、入院年份和可能虐待状态；对可能虐待病例进一步审查虐待通知、保护性照护安置和住院情况。统计分析采用R 4.4.2，使用t检验、Wilcoxon秩和检验、方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方检验或Fisher精确检验，双侧P<0.05为显著。
结果显示，骨折占全部损伤的42.7%，5.9%的患儿被归类为可能虐待。这些患儿中位年龄显著小于非虐待组（18.5个月对42个月，p<0.001），且89.5%存在高度特异性骨折模式。该研究的意义在于提示：标准化骨折评估和强化多学科儿童保护路径可能有助于早期识别疑似NAT。
**按入院年份的时间比较**：2023年（n=364）与2024年（n=285）患儿的中位年龄、损伤部位、损伤类型和虐待发生率均无显著差异（p分别为0.929、0.587、0.828和0.784），表明疑似NAT的比例在研究期间保持稳定。
**性别差异**：男孩中位年龄显著大于女孩（45个月对35个月，p<0.001）。损伤类型和部位无显著性别差异，但女孩桡骨头半脱位比例略高（14.9%对9.4%）。女孩在夜间就诊的比例更高（21.7%对14.5%），而男孩在下午更多（33.4%对26.1%，p=0.021）。虐待率无显著性别差异（7.1%对4.8%，p=0.287）。
**按虐待状态的临床和人口学差异**：可能虐待组中位年龄显著小于非虐待组（18.5个月对42个月，p<0.001）。损伤部位分布有显著差异（p<0.001）：下肢（31.6%对16.7%）和中轴骨（7.9%对1.4%）在可能虐待组中比例明显更高。34名（89.5%）为高度特异性骨折，其中干骺端角落骨折最常见（34.2%），其次为经骺板分离（23.7%）和长骨骨折（23.7%）。然而，这38名儿童中无一人有儿科急诊医生或社会服务部门发出的虐待通知，也无保护性照护安置。
**按初次评估时间的比较**：夜间、早晨、下午和晚上四个时段在年龄、损伤部位、损伤类型和虐待存在上均无显著差异。性别比例随时间变化（p=0.021），女性夜间更多；主诉与时段显著相关（p=0.005），早晨非特异性主诉占比最高（38.6%），晚间创伤相关主诉占比最高（58.7%）。
在讨论部分，研究人员指出，本研究中高度特异性骨折模式（如干骺端角落骨折和经骺板分离）与既往文献一致，可作为年幼儿童疑似虐待的警示指标。上肢损伤虽最常见，但下肢和中轴骨折在可能虐待组中比例过高，提示解剖部位比绝对频率更有鉴别价值。虐待组与非虐待组的年龄差异进一步支持婴儿期是最易受伤害的阶段。值得注意的是，尽管存在令人担忧的骨折模式，本队列中无任何虐待通知或保护性照护安置，凸显了识别与正式儿童保护行动之间的显著差距，可能与社会经济劣势、急诊工作负荷和制度性障碍有关，但这些仅为假设。研究局限性包括回顾性设计、依赖病历完整性、无法医确认、未测量社会家庭变量、未系统使用高级影像学以及单中心研究。未来需开展前瞻性多中心研究，整合临床、放射学和社会数据，并探索机器学习在实时识别危险损伤组合中的作用。
结论部分翻译如下：本研究强调，更年轻的年龄和高度特异性骨折模式可能增加临床对NAT的怀疑。这些发现支持使用结构化临床评估、标准化骨折分类、放射学审查和明确的转诊路径。本队列中缺乏记录在案的虐待通知和保护性照护安置，突出了加强急诊环境中儿童保护程序的必要性。前瞻性多中心研究应进一步考察虐待报告和保护安置的障碍，并评估结构化教育和标准化转诊路径能否改善对易受伤害儿童的保护。
